2015年医保培训 课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * 单设乙类先自付比例 项目 乙类药品 治疗项目 检查项目 可单独一次性 医用材料 人体器官和体内置放材料 城乡居民医保 15 20 30 30 50 3、住院医疗待遇 住院流程 持医保卡或社保卡、有效身份证件等资料 病人需住院 办理住院手续、治疗 达到出院标准 出院处 持医保卡或社保卡、有效身份证件通过系统结算 病人只需交纳个人应交部分 出院 定点医院 报销范围：住院或进行门诊特定项 目治疗发生的基本医疗费用 3、大病保险保险范围和支付比例 大病医保 1.参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险金支付50%。 参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险金支付70%。 解读：第一档支付范围是个人自付医疗费用超1.8万以上部分；第二档支付范围是统筹金支付费用超封顶线部分 大病保险保险范围和支付比例 大病保险最高支付限额 参保年限 支付限额 ＜2年 12万 2年≤X＜5年 15万 ≥5年 18万 注：2014年大病保险与2015年大病保险共用一个年度支付限额，即2014大病保险支付费用+2015大病保险支付费用=12万。 连续缴费期首年计算时间为2015年 异地就医的有关规定 参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇： 1．经审批同意转诊到异地医疗机构住院的； 2．异地急诊住院或急诊留观的； 3．在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病治疗或急诊的； 4．政策规定的其他异地就医。 不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。 那些费用可以做零星报销？ （一）符合异地就医范围的基本医疗费用； （二）经核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用； （三）因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用； （四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。 提供零星报销所需资料 (具体见校医院网上的学生医保专栏） 向我市医保经办机构申请零星报销。 经审核结算后，属于居民医保基金支付的费用将划拨到参保学生社保卡（医保卡）。 一、在校期间患病如何就诊？ 需先凭学生证在校医院就诊，因条件所限需转外校外就诊的医生会开具转诊单，非急症未经转诊自行校外就诊费用自理。 二、患病就诊后如何结算医疗费？ 1.普通门急诊的医疗费：按参保学生70元/人拨给学校（作为普通门急诊专项资金），由学校负责管理参保学生普通门（急）诊基本医疗费的报销。详细内容请查阅《学生手册》上的《广东工业大学学生参加城镇居民医保普通门(急)诊医疗管理暂行办法》。 2.门诊特定项目（如急诊留观等）、指定慢性病、产前门诊检查、住院等费用的结算：在指定的校外医院看病时，按规定办理相关手续、出示医保卡和身份证，由就诊医疗机构直接通过医保系统进行结算。因特殊情况未能直接结算的，可送医保局作零星报销。 三、各类情形的医疗费报销比例 1、普通门急诊费用的报销（委托所在学校管理）： 校内、外普通门急诊医疗费：每月最高报销限额共300元/人（注：按费用发生日期进行统算）。 ①校内看病：凭学生证、医保卡由普通门诊专项资金支付90%（缴费时直接扣除），个人仅支付10%； ②在校外选定医疗机构门急诊就诊：在就诊日期后1个月内（最迟不超过2个月）按规定提交资料，经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费用予报销60%，个人支付40 %. ③ 假期或实习期：在户籍所在地公立医院或实习所在地公立医院所发生的急诊基本医疗费用：在就诊2个月内按规定提交资料，向学校医保办公室申请报销，经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费予报销50%，个人支付50 %. 2、住院及特殊门诊（包括急诊留观）费用的结算：参保学生因病需要住院治疗者，需在广州市公立的医疗保险定点医院住院，在办理入住手续时应出示医保卡，出院结账时凭医保卡仅支付属于个人应支付的部分（起付线以下部分和共付段的35%），属于医保基金支付的（共付段的65%）由医疗机构记账。 3、零星报销交医保局审批：各类符合零星报销的情形医保基金