急诊讲座19 综合性医院急诊科抗感染治疗现状及对策.ppt

综合性医院急诊科抗感染治疗现状及对策 宁波市第二医院 陈琳 综合性医院急诊科现状 我国综合医院急诊科的最大特点是危重患者滞留，尤其是跨系统、跨学科及合并多种病症的高危患者，从而应运而生了众多正规的急诊重症监护病房（ＥＩＣＵ），或重症监护病床（Ｍｏｎｉｔｏｒ Ｂｅｄｓ）。 综合性医院急诊科现状 由于患者滞留和上述功能场所（如ＥＩＣＵ）的合理化和普遍化，使急诊科医师在抗感染治疗领域面临空前的挑战。 急诊科医师不仅要面对常规意义上急诊科的工作——大量的社区获得性感染（ＣＡＩ），而且要应对为数众多的医院获得性感染（ＨＡＩ）。 综合性医院急诊科现状 由于这种看似不很合理的患者群组成问题（即大量社区和医院内感染患者共存），在短时间内不可能得到解决。 综合性医院急诊科现状 现实要求我们必须重视急诊科医师抗感染治疗技能的培训，包括基本知识、策略理念、新进展和新指南的强化教育，尤其要强调急诊科医师在保护患者、最大可能降低抗生素选择性压力、以及为后方科室进行适当序贯治疗提供最佳条件的不可替代的重要地位。 综合性医院急诊科现状 同时，政府和权威学术部门（如中华医学会急诊分会）应当制定规则和要求，颁布指南或推荐意见，规范医师的抗感染治疗行为。 社区获得性感染的现状 忽视ＣＡＩ中有相当比例的非典型病原体感染病例，并针对这个群体滥用抗生素。 最典型的错误是针对普通感冒和流感患者大量处方抗生素，甚至２种以上抗生素联合用药。 最常见的搭配是国产喹诺酮类联合克林霉素。 社区获得性感染的现状  在每年的流感季节（北方地区大概从１０月份至次年３月）各医院抗生素消耗均会超额增多。 发热患者＝抗生素处方 社区获得性感染的现状 在美国，买一枝枪非常容易，而买一支抗生素却非常困难。抗生素是严格控制的处方药，医生乱开处方会受到处罚。 社区获得性感染的现状 美国规定医院抗菌药物的使用率为20%、英国是22%，我国规定为50％以下。但是，1997年中国药学会统计结果表明，我国医院抗菌药物的使用率：三级医院70%，二级医院80%，一级医院90%。 我国有50%的人生病时使用抗菌药物，但事实上只有25%的中国人生病时需要使用。 社区获得性感染的现状 我国门急诊感冒患者约有75％应用抗菌药物 。 有资料显示，我国每年有20万人死于“药源性疾病（即吃药引起的疾病）”，这当中，40％是死于抗菌药物的滥用。 社区获得性感染的现状 我国使用量、销售量列在前15位的药品中，有10种是抗菌药物. 我国住院病人抗菌药物的费用占总费用的50%以上（国外一般在15%~30%）。 社区获得性感染的现状 如感冒病人，一旦发热伴咳嗽，大多使用抗菌药物。我们在临床工作中发现，“不明原因发热”在明确病因之前，几乎100％的患者使用了抗菌药物，而在“不明原因发热”的病因组成中只有50％系感染，而且并不完全是细菌感染。 社区获得性感染的现状 对所有社区获得性感染患者一视同仁，采用同一种处方原则，忽视其中的危重患者，导致病死率增高。 社区获得性感染的现状 我国出口蟹\虾等养殖水产因抗生素超标而被退回. 在人体内摄入含有抗生素的肉类(鸡!鸭!鱼!肉),进入体内释放抗生素使肠腔内细菌不断因抗生素的刺激产生耐药性,而导致临床用药无效. 迄今,几乎没有一种抗菌药能够幸免耐药. 社区获得性感染的现状 不合理的医疗支出，引起政府和患者的强烈不满 . 大量耐药菌的快速产生，抗生素选择性压力是我们不得不付出的真正代价。 主要表现在: 社区获得性感染的现状 喹诺酮类药物对大肠埃希菌快速产生的高度耐药（耐药率普遍达７０％甚至更高）。 喹诺酮类可诱导碳青霉烯类的交叉耐药，即喹诺酮类的使用可同时导致铜绿假单胞菌对喹诺酮类和碳青霉烯的耐药。 社区获得性感染的对策 对急诊科医师进行有计划的规范化培训，使其有能力做到对大量社区性感染进行分类，尽可能识别出真正需要抗生素治疗的患者群，给予合理且适当的治疗。 社区获得性感染的对策 避免针对病毒感染使用抗生素，强调对高危人群中的流感患者及早使用特异性抗病毒药物，如神经氨酸酶抑制剂——奥司他韦，降低病毒感染导致的该人群的超额死亡。 社区获得性感染的对策 对于普通感冒的非高危人群，只需要休息和简单的对症治疗； 对其中的高危人群更强调症状观察和随访，不提倡大量使用抗生素应对所谓可能的细菌感染并发症。 社区获得性感染的对策 强化对急诊科医师的基础培训，如症状学的培训，使其了解发热患者群构成的复杂性，这不仅是合理应用抗生素的问题，而且隐含更重要的疾病诊断问题。 社区获得性感染的对策 建议对患者进行分层，分为严重／高危、严重／低危、非严重／高危、非严重／低危。 对不同严重程度（危险程度）的患者采取不同的对策。 社区获得性感染的