抗生素的应用-重点.doc

抗生素的应用 抗生素的作用机理： 影响细胞壁的合成-β内酰胺类和万古，以杀菌作用为主； 作用于细胞膜-抗真菌药物,二性霉素B、大扶康； 影响核糖体合成蛋白-氨基糖甙类、红霉素、氯霉素、四环素、林可霉素； 影响核酸－喹诺酮类、磺胺类、利福平、甲硝唑； 同一作用机制的药物不要合用 抗生素的应用要点： 有效血浓度： 至少达到MIC的2-10倍，峰值要高，曲线下面积要大； 抗菌谱： 渗透性： 血浓度高则组织渗透性强，注意是否能通过BBB； 体内代谢： 口服后1-2h、肌注后45min达峰，多数通过肾排泄，少数通过胆道排泄； 一般半衰期1-3h，肝肾功能差的半衰期延长； 联合使用： 败血症、腹膜炎、感染性休克者首选β内酰胺类+氨基糖甙类，怀疑厌氧菌感染的可加用甲硝唑； 严重的G-杆菌感染可用三代头孢+氨基糖甙类； 抗菌药物分为四大类：1.繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；2.静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类；3.快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等；4.慢速抑菌剂如磺胺药；β内酰胺类+大环内酯类相互拮抗 细菌的耐药机制： G+-产生β-内酰胺酶、青霉素结合蛋白改变MRSA； G--产生β-内酰胺酶、青霉素结合蛋白改变、孔蛋白突变、反泵机制； 灭活酶的产生： 染色体介导的耐药，即天然或突变所导致的耐药； 染色体外DNA介导的耐药，质粒介导的耐药或称获得性耐药； β-内酰胺酶可打开β-内酰胺环使之失效，甲氧西林就能对付； ESBL-超广谱β-内酰胺酶；水解底物为青霉素类+1-4代头孢+氨曲南，代表菌株为大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，不能水解酶抑制剂、碳氢酶烯类（泰能）、喹诺酮类； AmpC酶-高产去扼诱导酶，Bush 1型(内酰胺酶，对所有三代头孢菌素耐药，并不被酶抑制剂抑制，所以需要马斯平、泰能； 金属酶-嗜麦芽单胞菌产生，水解包括泰能在内的所有头孢菌素，应使用磺胺和喹诺酮； 抗生素渗透障碍： 改变细菌外膜的通透性，阻止抗生素的进入；主要是G-改变其孔蛋白； 主动外排： 抗生素作用靶位改变： 如MRSA在正常的青霉素结合蛋白PBP外，多了一个PBP2a不被结合； 拮抗物产量增加： β内酰胺类： 影响此类药物作用的因素：药物浓度、细菌产生β内酰胺酶、G-菌存在外膜药物难以通过孔蛋白、对PBP的亲和力大小；时间依赖性抗生素，血药浓度MIC的时间越长越好，要求TMIC/给药间隔0.4；所以不能每日单次给药，要溶解在100ml葡萄糖内1h内滴完； 青霉素类：不耐ESBL 抗菌谱 分代 亚分代 代表 窄 1 天然青霉素 青霉素、青霉素V 窄 2 耐酶青霉素（抗葡萄球菌青霉素） 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 中 3 氨基青霉素 阿莫西林、氨苄西林 广 4 羧基青霉素 替卡西林 抗绿脓青霉素 哌拉西林（氧哌嗪） 1代天然青霉素－青霉素G钾盐或钠盐；链球菌、脑膜炎萘瑟菌、淋球菌；链球菌属感染的首选药物（急性链感后肾小球肾炎、猩红热、风湿热、大叶性肺炎），亦可用于不产酶的金葡菌感染；产气荚膜杆菌、破伤风杆菌；口服的少； 2代青霉素-甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林，属于耐酶青霉素，针对产酶的葡萄球菌MSSA；但是对于MRSA（不产酶耐药菌，靶位改变）无效；口服的少 3代青霉素-阿莫西林、氨苄西林，不耐酶；1代的抗菌谱+部分G-杆菌；粪肠球菌的首选药；不耐酶，由于很多耐药所以基本与酶抑制剂合用，可用于上呼吸道、肺、肠道感染；有口服的 4代青霉素-替卡西林、哌拉西林－主要用于除了3代抗菌谱+抗绿脓；不耐酶，基本与酶抑制剂合用； 口服青霉素主要是阿莫西林； 1和2是窄谱，2可以耐酶；3和4是广谱，4可抗绿脓，但都不耐酶； 头孢类：不耐ESBL １代 ２代 ３代 ４代 G+菌抗菌活性 ＋＋＋ ＋＋ ＋ ＋＋＋ G-菌抗菌活性 ＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ 普通酶稳定性 ＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ 绿脓杆菌抗菌活性 － － ＋ ＋＋ 肾毒性 ＋＋ ＋ ± ± 1代-头孢拉定（泛捷复、先锋IV），头孢唑啉、头孢氨苄，主要作用于G+球菌，在头孢类中对G+的效果最好；除了MRSA、MRSE外都有效；对G-菌作用差；不耐酶；（不过敏的青霉素）以原形从尿中排除，用于泌尿道感染、皮肤软组织感染、上呼吸道感染、围手术期预防用药； 2代-头孢呋辛（西力新）、头孢克洛（希刻劳），Gr+菌Gr－菌都有一定作用，耐普通酶，不耐ESBL，用于呼吸道、泌尿道、消化道感染，西力新可以通过CNS，可用于脑膜炎； 3代-主要用抗G-菌的能力，耐普通酶，不耐ESBL；头孢噻肟（凯福隆可以过BBB，代谢产物是2代所以对G+稍好，50%被ESBL水解）、头孢他啶（凯复定对绿脓在头孢中最强，对不动杆菌效果好）、头孢曲松（罗氏芬，可透过BBB，对淋病效果好，半