检体诊断学-27腹部检查 腹部常见病变.ppt

胃、十二指肠溃疡( peptic ulcer) 急性腹膜炎（ acute peritonitis） 肝硬化 （cirrosis of liver） 肠梗阻 （intestinal obstruction） 急性阑尾炎（acute appendicitis） 腹部包块（abdominal mass） 定义（definition） 是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。 症状（symptoms） 上腹疼痛 epigastric pain： 机制：ABC 特点：部位、性质、节律性。 其他症状： 体征（signs）：上腹压痛点 并发症（complications）： 出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 急性腹膜炎 acute peritonitis 定义： 当腹膜受到细菌感染或化学物质（胃液、肠液、胰液、胆汁等）刺激时，发生的急性炎症。 分类： 按范围 ：弥漫性与局限性 按来源：继发性与原发性 按性质：无菌性与感染性 症状：（急性弥漫性腹膜炎） ⒈突发持续剧烈腹疼， 迅速扩及全腹。 ⒉恶心、呕吐。 ⒊休克。 体征： ⒈一般情况：急性重病容，强迫仰卧位， 呼吸浅速，脉搏细数。 ⒉腹部体征： 视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。 触诊：板状腹、压痛、反跳痛。 叩诊：肝浊音界缩小或消失、 移动性 浊音阳性。 听诊：肠鸣音减弱或消失。 肝硬化 cirrhosis of liver 辅助检查 超声,CT,X线,ERCP,PTC,MRI,核素,肝穿, 伴随症状 1、 发热； 2、上腹剧痛； 3、肝肿大； 4、胆囊肿大； 5、脾肿大； 6、上消化道出血； 7、腹水。 课后思考题 1、??? 何为隐性黄疸？ 2、??? 胆红素的主要来源？何为旁路胆红素？ 3、??? 非结合胆红素及结合胆红素各有什么特点？ 4、??? 何为胆红素的肠肝循环？ 5、??? 黄疸怎样分类？ 溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及胆汁淤积性黄疸各自实验室检查特点？ 第三篇 病历书写 一、病历书写的重要意义： 病历是临床医师根据问诊，体检、实验室检查和其它检查获得的资料经过归纳、分析、整理而成的。 1、医疗质量和学术水平的反映。 2、医疗、科研、教学工作的基础资料。健康档案及保险依据。 3、医疗纠纷及诉讼的重要依据 基本要求 １.客观、真实、准确、及时、完整． ２.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ３.应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 基本要求 ４.应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(签名,时间,72h) ５.应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 基本要求 ６.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。　进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。(签名,时间,72h) 基本要求 ７.因抢救急危患者，未能及时书写病例的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明。 ８.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。 基本要求 9.门诊病历及时书写,急诊病历可处置后及时书写. 10.住院病历,24h. 11.病历书写使用中文和医学术语. 12.诊断,手术,治疗操作名称和编号,按(国际疾病分类)(ICD-10-ICD-9-cm-3). 13.各项记录应注名(年,月,日,时,分,24h制) 基本要求 14.表格填写要认真. 15.各项记录结束应签全名.(右下角) 16.药物过敏---红笔 17.数字---阿拉伯数字,一位用汉语. 18.检查报告单粘贴. 19.表格病历符合住院病历格式要求.(备案) 病历书写种类,格式,内容 住院期间病历:见举例 住院期常用医疗文件 入院记录的要求及内容 １.患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。