残疾人中医药康复服务随访记录表.doc

枣林社区卫生服务中心残疾人中医药服务随访记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 主要残疾 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 多重残疾 否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 残疾程度 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 中医体质辨识 平和质 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 气虚质 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 阳虚质 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 阴虚质 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 痰湿质 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 湿热质 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 血瘀质 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 气郁质 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 特秉质 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 康 复 服 务 情 况 ①医疗康复 ②功能训练 ③辅助器具 ④心理服务 ⑤知识普及 ⑥转介服务 □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 中医药服务 饮食调养 起居活动 中医药应用 适宜中医技术 常用保健方法 四季养生 功能训练情况〔肢体残 疾及智障儿童功能训练者填〕 功能训练 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 训练场地 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 训练评估分数 分 分 分 分 康复目标 ①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高 □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 训练效果 1显效 2有效3无效 □ 1显效2有3无效 □ 1显效 2有效 3无效□ 1显效 2有效 3无效 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 此次随访分类 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意□ 1满意2一般3不满□ 1满意2一般3不满意□ 下次随访日期 服务对象或家属签名 随访医生签名 填表说明： 主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。 多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。 残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。 康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。 转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。转介去向：到XXX