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病例讨论 北京大学第三医院神经科 肖卫忠 2009,8,26 病例摘要 杨允，男，77岁。 主诉：发作性眩晕7小时2009-7-7入院。 现病史：7小时前行走时突发眩晕，视物旋转，走路向左侧偏斜，数秒后症状缓解。患者休息后再次发作上述症状，伴全身颤动，可见手背肉跳，持续约3分钟后缓解。 发病后2小时来我院急诊，当时测BP156/72 mmHg，查左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左下肢肌力IV级，左侧指鼻欠稳准，头CT检查除外脑出血，以“脑梗”收入院。 既往史 10+年前诊断2型糖尿病和高脂血症。 高血压病史6年，血压最高达200/100mmHg，血压控制在140/80mmHg。 1年前有腰椎骨折。 2月前于北京某医院诊断“脑梗塞、肺部感染、血管性痴呆”。 家人诉其出院后性格改变明显，对家人暴躁易怒，健忘，出门时有找不到回家的路，活动较病前减少，看电视时时有咬牙、手摸索样动作。 查体 神经系统查体：神情语利，左额纹及鼻唇沟均浅，伸舌左偏，余颅神经正常。左侧肢体肌力V-级，四肢肌张力适中；左侧指鼻欠稳准；双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+），双侧巴氏征（-），双侧掌颌反射（+），吸吮反射（+），双侧Rossolimo征（+）；深浅感觉双侧对称。 智能检查：MMSE11分，画钟实验0分。复述、命名、阅读、书写、听理解、自发谈话均好。记忆力减退，近事及远事记忆均差，伴虚构内容插入。定向力差，时间、空间定向均不准确。抽象概括能力完好。计算力严重下降。视空间、执行功能均受损，不能正确模仿绘画立方体。左右定位准确。无失用。 住院期间，自己走错房间，从8层走到9层病房，认为他家住那。 辅助检查 头部MRI：左侧小脑半球、右侧脑桥多发新鲜梗塞；双基底节区、左侧小脑半球、右侧脑桥、双侧大脑脚、右侧脑室旁见多发腔梗，部分软化灶形成，脑白纸脱髓鞘变性，脑萎缩 头部MRA：双侧大脑前动脉及中动脉可见多发狭窄，管壁毛糙欠光滑，远端分支减少。大脑后动脉狭窄、闭塞。 颈动脉超声：双侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成，左侧椎动脉阻力指数增高。 甲状腺超声：甲状腺多发实性结节——结甲可能；甲状腺下极位置较低，达胸骨后 甲功正常，HCY 12.98umol/L 叶酸 3.7 ng/ml 维生素B12 1200 pg/ml T-CHO 3.9mmol/L LDL-C 2.24 mmol/L 病例特点 老年男性，77岁。有高血压病、糖尿病及高脂血症； 3月前有脑梗塞病史；有性格改变，暴躁易怒，健忘，出门时有找不到回家的路，看电视时时有咬牙、手摸索样动作。 本次因突发眩晕、 视物旋转，走路向左侧偏斜起病；住院期间，自己走错房间。 主要阳性体征：左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力V-级，左侧指鼻欠稳准。双侧掌颌反射（+），吸吮反射（+），双侧Rossolimo征（+）。 智能状况：记忆力减退，近事及远事记忆均差，伴虚构内容插入。时间、空间定向力差。计算力严重下降。视空间、执行功能均受损，不能正确模仿绘画立方体。 MMSE11分，画钟实验0分。 辅助检查同前。 诊断与鉴别 定位诊断 脑干、枕叶---椎-基底动脉系统 广泛大脑皮层 皮层下白质 定性诊断 多发脑梗塞（椎-基底动脉系统） 高血压病3期，2型糖尿病，高脂血症 痴呆综合征：血管性痴呆？混合性痴呆？ 痴呆 痴呆分型 痴呆有多种分型标准。最常见为病因分型，可分为 变性性痴呆 血管性痴呆(VaD) 炎症性痴呆 感染性痴呆 肿瘤 其他原因引起的痴呆 AD、VaD和混合性痴呆(或称AD伴脑血管病)是临床最常见、发病率最高的痴呆类型。 Dementia--Creteria of DSM-IV 2007年8月修订的NINCDS-ADRDA标准 很可能AD : A + (B、C、D、E)中至少一项 A.早期、显著的情景记忆障碍 B. 存在内颞叶萎缩：MRI定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮层、杏仁核体积缩小（参考同年龄人群的常模） C. 脑脊液生物标记异常：Aβ1-42 降低、总tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同时存在 D. PET的特殊表现：双侧颞叶糖代谢减低, 其它有效的配体如FDDNP预见AD病理的改变 E. 直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的AD 血管性痴呆（VaD） 传统概念 凡与血管因素有关的痴呆，统称为脑血管性痴呆。是因脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍临床综合征。VaD与AD相比，多有卒中史，常表现波动性病程或阶梯式恶化，疗效及预后较好。 NINDS-CSN统一标准  VCI指由血管因