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皮肤肿瘤的诊断和鉴别诊断 北京大学医学部病理学系 廖松林 一、皮肤发生学及组织学复习 l??????? 表皮由单层到复层 l??????? 附属器发生主要由两种胚芽： 汗腺胚芽，演化为：小汗腺、导管及肌上皮； 毛皮脂腺胚芽,演化为：毛囊及有关上皮、皮脂腺、大汗腺及肌上皮。 l??????? 上皮性干细胞演化为表皮及附属器相关结构细胞，包括鳞状上皮各类细胞；大小汗腺分泌部上皮、导管上皮、肌上皮；毛囊及有关上皮；皮脂腺分泌部及导管有关上皮。所有皮肤上皮组织均由同一干细胞发生。 l???????表皮基底细胞逐渐演化为表皮各层细胞，各层细胞都有角化能力，故称为角朊细胞（Keratinocytes）或鳞状上皮细胞。 l??????? 真皮及皮下各种组织及其细胞均由幼稚间叶组织发生。幼稚间叶组织特点是细胞幼稚，血管薄壁、较丰富，间质富于粘液。 l??????? 皮下脂肪组织初始分化就是富于粘液的幼稚间叶组织及薄壁的毛细血管形成丛状或分支状增生，在血管周逐渐出现脂母细胞及脂肪细胞。 l??????? 黑色素细胞有三个起源：（1）上皮干细胞——大多为上皮型黑色素细胞，（2）间叶组织干细胞——大多为间叶型黑色素细胞，如黑痣细胞，（3）神经嵴细胞或神经组织干细胞。 l??????? 上皮干细胞也可能是神经内分泌细胞即Merkel细胞的起始细胞。 l??????? 所有皮肤表皮及附属器上皮或特殊上皮性细胞均来源于表皮干细胞。 皮肤发育模式图 表 皮 Langerhans细胞广泛分布于表皮,胞浆浅染,有Birbeck granules(15-50m长,4nm宽)；也见于粘膜上皮内 位于棘细胞层上部 数量高达800个/mm，占表皮细胞3－8％ 来源于骨髓，由真皮迁移到表皮 真皮深部血管 二、皮肤原发性恶性肿瘤与转移癌的鉴别要点 （见表1） ? 表1 皮肤原发癌与转移癌的鉴别要点　 　　　　　 ?要点 原发癌 转移癌 单或多发 常为单发 常为多发 溃疡 常有 常无 大小 常较大（3cm） 常较小（3cm） 局部淋巴结转移 常有 无 肿瘤部位 常在真皮 常在皮下 与表皮或附件关系 常相关 常不相关 其它部位原发癌 常有 常无 可归入皮肤表皮或 常可 常不能 附件肿瘤组织学类型 三、皮肤上皮性肿瘤良恶性鉴别要点（表2） 良恶性难定者暂按良性或恶性潜能未定，或可能具有一定恶性潜能者处理 四、皮肤上皮性肿瘤的分类诊断 能分则分，不能分可笼统归入附件良性或恶性肿瘤；毛囊相关肿瘤难以归类时也可笼统称毛囊或毛上皮相关的良性或恶性肿瘤。 1、皮肤腺上皮分化的肿瘤，归入汗腺（不分大、小汗腺） 2、有皮脂腺及基底细胞样细胞及皮脂腺分泌和导管分化（鳞状细胞）的肿瘤归入皮质腺 3、鳞状上皮或基底细胞样上皮分化，构成囊样分化，囊内有明显角质形成，常伴直接角化者归入毛上皮或毛囊相关肿瘤。 4、多种附件上皮（腺、鳞、导管等）分化者归入附件肿瘤，如微囊性汗腺癌，也可称附件癌或附属器癌。 5、细胞大小一致，似基底细胞或基底细胞样细胞分化，常有栅栏状外周细胞者划入基底细胞肿瘤，此类肿瘤可伴附件上皮分化，但以基底细胞为主。 6、多层上皮，似棘细胞分化，有角化、细胞间桥或似鳞状上皮排列而又无附件上皮（特别是毛及皮脂腺分化）分化特点者首先列入鳞状上皮类肿瘤。 表2 皮肤上皮性肿瘤良恶性鉴别要点　　 要点 良性 恶性 ? 生长速度 较慢（以年计或以月计） 较快（以月计） 大小 较小 较大 溃疡 常无 常有 边界 清楚 不清 深部