儿童严重脓毒症与 课件.ppt

《抗菌药物临床应用指导原则2015解读奥美拉唑对抗利血平引起的胃溃疡作用鼻出血的护理课件鼻中隔偏曲病人的护理查房 阿尔茨海默症防治相关知识埃及的金字塔有建造方法动画艾司洛尔在神经外科重症中的应用二级二班防溺水等安全教育 《抗菌药物临床应用指导原则2015解读奥美拉唑对抗利血平引起的胃溃疡作用鼻出血的护理课件鼻中隔偏曲病人的护理查房 阿尔茨海默症防治相关知识埃及的金字塔有建造方法动画艾司洛尔在神经外科重症中的应用二级二班防溺水等安全教育 2012版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 湛江市妇幼保健院 儿科 宋龙秀 严重脓毒症对于成人来说，病死率相对较低，但仍是发达国家先进ICU中儿童死亡的主要原因。 2002年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念 。 2004,2008年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(简称指南)，2012年来自30个国际组织的68位专家更新了2008版指南。新版指南纳入的研究文献及手稿更新至2012年。 2012版指南继续采用GRADE(theGradingofRecommendations，Assessment，Development and E—vMuafion)分级系统。GRADE分级系统由推荐等级与证据强度两部分构成 。 脓毒症定义 存在(可疑或证实)的感染， 一般情况： 发热(38．5℃)或低体温(核心温度36℃) 心率150次／min或超过正常年龄相关值的2个标准差 意识障碍 明显的水肿或液体正平衡(20 ml／kg，24 h后) 无糖尿病情况下的高血糖(140 mg／dl或7．7 mmol/L) 炎症情况 白细胞增多(12×109／L) 白细胞减少(4×109／L) 白细胞计数正常，有超过10％的幼稚白细胞 血浆c反应蛋白水平超过正常值的2个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差 血流动力学情况 低血压(成人收缩压90 mmHg，平均动脉压70mmHg， 或收缩压下降40 mmHg，或低于正常年龄相关值的2个标准差) 脏器功能障碍情况 低氧血症(Pa02／Fi02300mmHg) 急性少尿[尽管已进行液体复苏，但尿量O．5ml／(kg·h)， 持续至少2 h] 尿素升高0．5 mg／dl或2umol/L 凝血功能异常(国际标准化比值INR1．5或APTT60 s) 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少(100×109／L) 高胆红素血症(血浆总胆红素4 mg／a】或70umol/L) 组织灌注 高乳酸血症(1 mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长或花斑 严重脓毒症定义 脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍 脓毒症诱导的低血压 乳酸高于正常值上限 尿量0．5 ml／(kg·h)，持续至少2 h，尽管已进行液体复苏 急性肺损伤Pa02／Fi02250mmHg，肺部炎症不是感染源 急性肺损伤Pa02／Fi02200mmHg，肺部炎症为感染源 尿素氮2．0mg／dl或176．8mol/L 胆红素2mg／dl或34．2umol/L 血小板计数100×109／L 凝血功能异常(国际标准化比值INR1．5) 儿童严重脓毒症的处理 （1）初始复苏 对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿，给予面罩吸氧，必要时也可给予高流量鼻导管或鼻咽持续气道正压通气(continuous positiveairwapressure，CPAP)。中心静脉通路难以建立时，可先建立外周血管通路或骨髓通路进行液体复苏及使用正性肌力药物。若必须行插管机械通气治疗，先进行适当的心血管复苏支持，以免在插管过程中出现心血管系统不稳定。 小婴儿和新生儿功能残气量少，需要及早插管支持，但插管和机械通气会增加胸腔内压，可导致静脉回流减少和未经液体负荷的患儿休克加重。给予高流量鼻导管或鼻咽CPAP，增加功能残气量，降低呼吸功。 脓毒症患儿对镇静药物有明显的不良反应，如依托咪酯可抑制肾上腺功能而导致患儿病死率增加。 (2)脓毒性休克复苏的初始治疗终点 毛细血管再充盈时间≤2 s；年龄相关的正常血压；脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别；四肢末梢温暖；尿量1 ml／(kg·h)；意识正常。 抗感染治疗和感染源控制 在诊断严重脓毒症的1 h内使用经验性抗菌药物。使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。经验性抗菌药物需根据流行病学及当地情况选择。新生儿及儿童建立血管通路及采血更为困难，血管通路建立前可肌肉注射或口服(能耐受的前提下)抗菌药物，药物尽可能覆盖各种病原微生物(包括细菌、真菌、病毒)和高组织浓度。每日进行评估以防止耐药，减少药物毒性及费用。建议检测降钙素浓度帮助临床医师判定何时停用经验性抗感染治疗。伴有中性粒细胞减少的严重脓毒症及多重耐药菌感染使用联合抗感染治疗，3～5 d得到药敏结