创伤性颅脑损伤治疗新进展 课件.ppt

创伤性颅脑损伤治疗新进展 临泉县人民医院神经外科 刘金龙 一、颅脑损伤以及损伤机制 　 创伤性颅脑损伤，仍是影响健康的主要问 题。美国每年就诊病人达200万以上，其中约7500人致死，125000人致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡数的1%；15%～20%的死亡者年龄，在5～35 岁之间。 损伤的原因大多为坠落伤，其次为斗殴和交通事故。目前脑损伤的严重程度不断加重， 交通事故在其中有主要作用：虽然其引起的颅脑损伤占住院病人的13%，但死亡率却高达58%。 　目前认为创伤性脑损伤，起初仅为部分性损伤，但以后数小时至数天内会有许多继发性损 害。Graham等发现，创伤性脑损伤(TBI)死亡病人的90%，有缺血性改变，是 继发损伤的主要机制。 颅内压(ICP)增高的原因，在没有血肿的损伤后24～36小时内的急性期，大多为细胞毒性水肿，少数为血脑屏障损害引起的血管源性水肿，而血管充血引起的脑肿胀比以往认为的作用要小得多；在急性损伤的后期，或在第3天终末或第4天开始，ICP升高的原因又可能是血管充血，因为脑血流(CBF)第2或3天已有增加，而血脑屏障的完整性在损伤后12～24小之内也已经恢复。 当ICP升高时，颅内缓冲最快的是脑内血液体积，其次是脑脊液。当缓冲能力耗竭时，ICP就会急剧增加。当ICP在增加到20～25mmHg(1mmHg=0.13kPa)以上时，便可以迅速升高至很高的水平。如果ICP增加超过平均动脉血压(MAP)，就会对脑灌注产生液体静力学性阻塞，数分钟便可引起脑的死亡。 　 二、颅脑损伤治疗原则的进展 　轻型颅脑损伤的数量远远多于中、重型，其中仍包括一些需要神经外科处理的危险病人。1993年Stein和Ross首次提出，将轻型颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型，目的是将危险性增加的患者鉴别出来并给予有效处理，这样可以为很多国家减少严重的资源负担。 (1)轻微型病人：没有意识丧失或健忘，GCS为15分，机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有关颅脑损伤注意事项后，准其回家。但应收住院的适应证为：有颅脑以外损伤；年龄很小或很大；家中没有可靠的照看人；有潜在严重的内科性疾病需要治疗等。 (2)轻型病人具备下述一个以上特点：小于5分钟的短 暂意识丧失；对出事情况有健忘；GCS为14分；机敏反应和记忆力受损；可触摸到凹陷骨折。轻型病人都应迅速获取CT扫描结果。CT扫描未见颅内病变也没有其他住院适应证时，告知病人有关颅脑损伤注意事项后，可准回家；CT扫描发现颅内病变，或还有上述住院适应证时，应迅速进行是否手术的评价。 另外还特别提出，住院时GCS为13分的病人，都应按中型颅脑损伤处理收住院，因为这些病人中，有40%CT扫描可见颅内异常；约10%需神外手术。1997年Hsiang等，同其他学者一样，进一步提出将原来认为的轻型颅脑损伤再分为两型：轻型和高危性轻型颅脑损伤。 轻型病人：GCS为15分，头颅X线检查无骨折。高危性轻型颅脑损伤：包括GCS为13和14分所有病人，以及GCS为15分中头颅X线检查有骨折者。按这种新分类，前者病人没有接受任何手术处理(包括ICP监测器的安置和开颅血肿清除术)；而后者约10%接受了手术。用X线检查有无头颅骨折更切合实际。 　严重创伤性脑损伤初期治疗的目标，是防治区域性或全脑性的缺血。降低颅内压，改善脑灌注压(CPP)以及脑血流(CBF)，是治疗颅脑损伤的重要方面。 在一定条件下和一定时间内使用巴比妥盐和中度低温等治疗，可以降低脑代谢，减少CBF需要量，降低颅内高 压(ICH)，又是治疗某些严重颅脑损伤的重要补充方法。创伤7天之内 ，应为非瘫痪(nonparalyzed)病人提供静止代谢消耗的140%，而为瘫痪病人应提供100%，其中15%热量应为蛋白质，经胃肠或非胃肠给养均可。使用苯妥英纳和卡马西平，对防止早期创伤后抽搐有效，但不适于作晚期抽搐的预防性治疗。 三、重型颅脑损伤改善脑血流减轻脑缺血的治疗 目前公认，建立并采用一种创伤系统(trauma system)，是减少重型颅脑损伤死亡率的重要措施。每一系统内容，涉及医院前的现场，住院前的医院内转运，或(和)医院内ICU环境下等几个环节，均根据当时研究结果而成，由当时认为最为合理的具体处理步骤和方法所组成。 每一处理方法，都是下述近来形成的颅脑损伤CPP处理理论中某一方面的具体体现。一般认为，通过对当时创伤系统的认识，可以了解重型颅脑损伤系统处理的步骤，具有重要意义。 据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一种“加强处理方案”。医院前的“创伤性高级生命支持系