北京cpc11月 课件.ppt

给予低分子肝素钙4000UI Q12H、阿昔洛韦0.5g Q8H、先锋必 2g Q12H、奥美拉唑400mgQD 等治疗，患者头痛基本好转。为求进一步治疗，拟以“中枢神经系统感染？颅内静脉窦血栓形成”收入神经内科； 患者自发病以来，无发热，精神、饮食一般，睡眠差，二便正常，体重无明显增减。 既往史 患者自幼生活工作于本地，养猪场老板，近期无外出游玩史。5 年前有右中耳创伤史，遗留右耳听力减退。吸烟40 余年，日均1 包。否认高血压、糖尿病，否认冶游史，无重大传染病史，无特殊过敏史，否认家族遗传病史。 查体 体温36.5℃，血压：95/60mmHg，心率：67 次/分，呼吸：13 次/分。内科一般检查未发现明显异常。 神经内科检查：神志清楚，反应迟钝，听理解能力下降，表述不流利，重复语言增多，计算力减退，记忆力减退。 视力、视野粗侧正常。双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动正常，无眼震。面部感觉检查正常，咬肌、颞肌有力。额纹对等，双侧鼻唇沟对称。右耳听力粗测较左侧下降，构音清楚，悬雍垂居中，无吞咽困难。转头、耸肩有力，胸锁乳突肌无萎缩。伸舌居中，无舌肌萎缩及舌颤。 右侧上肢轻触觉较左侧略减退，其他深浅感觉检查正常。 四肢远、近端肌力均5 级，肌张力正常，无肌萎缩。右侧膝反射稍活跃，双侧Babinski 征阴性，双侧Hoffmann 征阳性。共济检查正常，步态稳准。颈软，脑膜刺激征阴性。 辅助检查 血常规：白细胞 4.51x10^9/L，嗜中性粒细胞百分比 61.8%；凝血五项：纤维蛋白原 3.53g/L， D-二聚体(定量试验) 0.72mg/L； 抗核抗体、ANCA均阴性。血肿瘤标志物谱正常。TORCH、抗-EBV 抗体、支原体抗体、真菌G 试验和GM试验阴性。 降钙素原、CRP 正常范围； 甲功、肝肾功能、肌酶谱、血同型半胱氨酸、二便均正常。 2017-08-22 血生化：总蛋白 62.8g/L，白蛋白 37.9g/L，甘油三酯 1.73mmol/L，总胆固醇 6.04mmol/L；ESR 22mm/h；ENA 谱：抗PM-SCL 抗体 +； 2017-08-22 头颅MRS：NAA(N-乙酰天门冬氨酸)、Cho(胆 碱)、Cr(肌酸)峰大致正常，部分NAA 峰略减低，NAA/Cr、Cho/Cr 和Cho/NAA 比值大致在正常范围，Lip 峰和Lac 峰未见明显异常。左侧大脑半球多发异常信号影，较2017-8-18 前片部分病灶似略增大。右侧乙状窦未见显示。 头颅MRA 及磁敏感成像(SWI)未见明显异常。 MRS 2017-08-23 T-SPOT 检测结果阳性(+)； 2017-08-23 腹部CT 示：1、肝右叶小囊肿。2、右肾点状钙化影。 3、腹主动脉壁广泛钙化。4、所示两侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液。 2017-08-24 脑脊液常规：（放液前/后）：170/140mmH2O，无色，清亮透明，无凝块，潘氏试验 1+，白细胞总数 2/ul； 脑脊液生化：葡萄糖 3.47mmol/L，氯122.2mmol/L，蛋白 1688mg/L；脑脊液细胞学淋巴细胞反应型,未见明显异型细胞，脑脊液墨汁染色未见隐球菌，血液隐球菌荚膜抗原检测阴性(-)，血液、脑脊液寄生虫检测阴性，脑脊液改良抗酸染色阴性 2017-08-24 脑电图：痫样放电。 诊疗经过 患者入急诊病房经过抗菌、抗病毒、脱水等治疗后，头痛显著缓解，但言语情况无显著改善。 入神经科后继续给予阿昔洛韦0.5G q8h、低分子肝素钙（博璞清）4000UI q12h、头孢曲松钠 2g，qd、甘露醇125ml，q8h、营养神经、护胃治疗，头痛基本缓解。 2017-08-23患者出现突发神志不清，四肢抽搐，双眼上翻，牙关紧闭，持续约3 分钟，考虑癫痫发作，立即给予安定静脉，后给予苯巴比妥钠0.1g q8h 和德巴金0.5bid控制癫痫。 后续两天患者有两次类似发作，持续约1-2 分钟，患者不发作时意识尚清楚，但反应明显较前反应淡漠，言语低微，右侧肢体肌力4 级，继续前述抗炎抗病毒治疗，同时加用地塞米松20mg，qd，患者未再次出现抽搐现象，但患者嗜睡，无自主语言。患者在整个病程中均未监测到发热。 2017-8-31 日复查头颅MRI 示左侧颞枕叶病灶较前稍扩大。 为明确诊断于2017-09-02 行左侧额叶病灶 脑活检术。 病例特点 1、中老年男性，急性起病。头痛头晕，喷射性呕吐，癫痫 2、主要体征：①反应迟钝，听理解能力下降，表述不流利，重复语言增多，计算力减退，记忆力减退 ②右侧上肢轻触觉较左侧略减退 ③右侧膝反射稍活跃；④双侧Hoffmann 征阳性 3、既往： 5 年前有右中耳创伤史，遗留右耳听力减退 4、辅助检查：头