急性左心衰教学曹学锋 九江学院附属医院急诊科全科 cxf 课件.ppt

吗啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。 3~5mg iv 15min可重复 5~10mg 皮下或肌肉注射 颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用（有气管插管的保证时可以使用） 1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。 2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞米20~40mg静注，继以5~40mg/h静脉滴注。 疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪25~50mg,bid或螺内酯20~40mg,bid. 利尿剂 利尿剂 呋塞咪 通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。 20~40mg iv 30min未起效加大剂量重复1次 2~5min起效 0.5~1.5h达峰 注意低钾低钠低氯及碱中毒 利尿剂抵抗 原因 处理 3.注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量。 3.诱因 2.心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动 3.血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快 4.生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张 5.妊娠和分娩：使心脏负荷加重 6.治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等 2.心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动 3.血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快 4.生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张 5.妊娠和分娩：使心脏负荷加重 6.治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等 1.感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见 急性左心衰竭的常见诱因 病理生理机制 1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎 2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高 3.神经内分泌激活 4.心肾综合征 5.慢性心衰的急性失代偿 急性左心衰竭的血流动力学障碍 * 1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。 2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。 临床分类： 慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征 高血压急症 急性瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎 严重心律失常 急性左心衰竭的临床表现 * 1、基础心血管疾病的病史和表现 2、诱发困素 3、早期表现 4、 急性肺水肿 5、心源性休克 急性左心衰 诱发因素 常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤 早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加 急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达30~50次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高。 心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒 心源性昏厥 * 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 l、心电图 Q波 2、胸部x线检查 心影可以不大 3、超声心动图 EF可以正常 4、动脉血气分析 5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死 6.、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难 B 型脑钠肽（BNP ）和N末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP） 急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭 心衰诊断和鉴别