急性肺栓塞的诊治进展09 课件.ppt

急性肺栓塞（PTE）诊治进展;基本概念;基本概念;肺栓塞病理;静脉血栓栓塞症Venous thromboembolism: DVT PE;静脉血栓栓塞易患因素; PE的常见症状;体格检查;体格检查:心血管系统体征;体格检查:呼吸系统体征;血浆D-二聚体的应用; D-二聚体;心电图EKG;图12000年8月27日（急诊）ECG大致正常;血气分析BLOOD GAS;超声心动检查 ;外周血管超声检查;放射性核素肺通气/灌注扫描;Pulmonary Angiogram ;肺动脉造影;The most reliable signs of pulmonary embolus are: An Intraluminal filling defect An Abrupt termination of a branch vessel ;X线胸片;（Hampton征）以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影;（Westermark征）扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏;Radiographic Eponyms  - Hampton’s Hump, Westermark’s Sign ;螺旋CT血管造影术;DiagnosisSpiral CT/ Multislice ;;CT revealing pulmonary infarct;CT肺动脉造影（CTPA）;;2008年ESC新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因： 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。;;?2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 ?临床特征 休克?????????????????? 低血压a 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大?????????????????? BNP或NT-proBNP升高?????????????????? 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性? a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 ??????;2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 － － + 低危 (1%) － － － 早期出院或院外治疗?;? 可疑高危肺栓塞的诊断流程图;可疑高危PE的诊断策略?;可疑高危PE的诊断策略?;可疑非高危急性肺栓塞诊断流程;可疑非高危急性肺栓塞诊断流程;2008年溶栓建议;溶栓治疗时间窗;?溶栓药物及溶栓方案;急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证;抗凝治疗;抗凝治疗;抗凝治疗;抗凝治疗 ; 根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 35 1.2 80IU/kg 静脉推入,然后 增加4IU/(kg.h) 36?45 1.2?1.5 40IU/kg 静脉推入, 然后 增加2IU/(kg.h) 46?70 1.5?2.3 维持原剂量 71?90 2.3?3.0 将维持量减少2IU/(kg.h) 90 3.0 停药1h,随后减量