急性肺血栓栓塞1例误诊分析 课件.ppt

美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气/灌注扫描提示一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，或X线胸片无异常（高度可能），其对PTE诊断的特异性可达97％。但敏感性仅40％。 如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。 对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CT结果，对PTE诊断的特异性为96％。 （二）肺栓塞的名词与定义 1. 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。 2. 肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。 PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）。PTE常为DVT的并发症。 3. 肺梗死（Pulmonary Infarction，PI）：是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生出血、坏死，称为肺梗死。 肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10％，原因是肺有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换 。肺梗死三联征---- ---呼吸困难、胸痛 、咯血 肺血管阻力 肺动脉高压 右心室后负荷 右心室扩张 右心室收缩功能不全 右室壁张力 心室间隔左移 左心室顺应性 左心室前负荷 右心室缺血 每搏量 冠状血流 心排血量 低血压/低灌注 急性肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学 高危因素 Virchow’s 三要素 血栓形成 All aspects of this triad can be disrupted in: 获得性危险因素 遗传性危险因素 血流淤滞 高凝状态 血管壁损伤 1856年Virchow提出血栓形成三要素 肺栓塞危险因素 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR＞10） ? 骨折（髋部或腿） ? 髋或膝关节置换 ? 普外科大手术 ? 大创伤 ? 脊髓损伤 ? 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 ? 久坐不动(如长途车或空中旅行) ? 年龄增长 ? 腹腔镜手术(如胆囊切除术) ? 肥胖 ? 怀孕/产前 ? 静脉曲张 ? 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 ? 中心静脉置管 ? 化疗 ? 慢性心衰或呼衰 ? 激素替代治疗 ? 恶性肿瘤 ? 口服避孕药治疗 ? 中风发作 ? 怀孕/产后 ? 既往下肢静脉血栓 ? 血栓形成倾向 ? 来源 最常见--髂静脉、股静脉、盆腔静脉 较少见--上肢静脉、右心房、右心室 分布 血栓一旦进入静脉循环,约65%可分布于两肺,20%分布于右肺,10 %分布于左肺 双肺下叶受累的机会为上叶的4倍 血栓的来源和分布 如何进行 危险分层 2000年ESC急性肺栓塞临床分型 大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺