室性早搏的临床意义及治疗精品.ppt

图9 R on P型室早诱发短阵室速 图10 特迟性室早反复振动 图11 高度AVB伴成对室早、短阵室速（上条），中条心室扑动，下条室颤 图12 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞伴Tdp （R on T 室早诱发） 图13 致心律失常右室心肌病 图14 双向性室性心动过速（R on T型室早） 图15 先天性长QT综合征型Tdp（R on T型室早） 图16 先天性长QT综合征型Tdp（R on T型室早诱发） 图17 极短联律间期型多形性室速、极短联律间期型室早（联律间期300ms）诱发 图18 极短联律间期型多形性室速进展为心室颤动 图19 上条极短联律间期型多形性室速下条为级短联律间期型室早 图20 Brugada综合征型多形性室速R on T诱发 图21 Brugada综合征型多形性室速（R on T诱发） 图22 特发性心室颤动特发性J波（箭头所指 R on T室早诱发多形性室速、室颤） 图23 特发性心室颤动发作间歇期可见 特发性J波及频发室早（有时呈R on T型） （二）从心律失常的危险程度、预后意义的分类 1、恶性室性心律失常 指有器质性心脏病，其心律失常为持续性室速或室颤 2、潜在恶性室性心律失常 指有器质性心脏病，其心律失常为室早或无症状的短阵室速 3、良性室性心律失常 指无器质性心脏病者发生的室性心律失常。 上述分类方法仍然有不足之处 四、确定功能性室性早搏与器质性心脏病室早的基本条件 （一）功能性室早的基本条件 亦称良性室早或不具有临 床意义的室早 1.多发生在健康人无器质性心脏病的室早 2.血流动力学无障碍，也无严重后果，一般无症状或轻微症状。 3.可反复发作持续时间较长，有的达数年甚至十数年。 4.常在安静情况下出现室早，例如饭后、刚卧床不久，情绪激动等时明显增多，活动后可消失或明显减少。 （二）器质性室早的基本条件 亦称病理性室早或具有临床意义的室早。 室早多见于器质性因素所致。 1、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。 2、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它严重的器质性心律失常等。 3、室早呈“病理性”改变 如梗死性室早（室早呈qR、QR或Qr型，ST段弓背样抬高，T波对称倒置或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增宽≥0.16s。 4、伴发长QT综合征时的室早 5、在12种室速中有10种系室早诱发（其中大多为R on T型）。所以在这些室速发作间歇时的室早，应视为器质性的，或既往有反复发作持续性室速史或室颤发作史的室早患者。 6、联律间期极短型室早（300ms）；多种类型混合的室早（即同时伴有房性、房室交接区早搏等） 7、R on T、R on P型室早在伴有器质性心脏病时，应视为器质性的。 8、器质性早搏具有病理基础，它可发生室速、室颤，故应认为是具有潜在危险的恶性心律失常。 五、几个有关问题的探讨 1、器质性、功能性室早的区分是相对的，不能绝对化 2、室早定位不仅有心电图诊断的价值，也有一定的临床意义 左右室室早问题 3、肌性室性早搏 4、极短联律间期型室早 室速室颤 [治疗] 一、室早的治疗目的 （一）减轻室早产生的症状 （二）改善室早患者的生存 （三）对药物治疗室早的评价 1、Holter 2、药物电生理 3、其它方法 二、室早的治疗对策 1、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药。解释清楚。 2、无器质性心脏病，有症状而影响工作、生活者；先用镇静剂，无效用慢心律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高用β受体阻滞剂。 3、有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上只处理基础心脏病。不必用针对室早的药物。如室早引起明显症状者则参与2条用药。 4、有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成对或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。紧急情况下可静脉给药。 5 、 AMI早期出现的室早，宜静脉用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂。无效者可用普鲁卡因胺等。AMI后期及陈旧性心梗出现的室早，可参考第3、4条用药，宜首选胺碘酮或β受体阻滞。 6、室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，感染、肺源性心脏病等情况时，应先积极治疗上述病因。 7、曾有室速、室颤发作史，或在室速发作间歇期时的室早，（尤其是R on T型室早、极短联律间期型室早）应选用曾对室速治疗有效的药物（或相应的药物）治疗。 无论何种早搏，有特点病因者在去除病因后早搏常可消失。不宜盲目应用抗心律失常药。对较顽固的室早，不宜以早搏完全消失为终点。只要控制到临床症状明显减轻或消失、预后好转即可以。 三、室早治疗具体用药方法 （一）需要紧急处理的室早 1、确定需要紧急治疗的