上消化道出血诊治原则精品.ppt

2）肝功能良好的病人，Child A级： 积极采取手术治疗。尽量缩短观察时间，以免继续出血导致休克、肝功能进一步损害。 （1）贲门周围血管离断术： 能完全阻断食管、胃底曲张静脉的反常血流，达到确切止血的目的，操作较为容易。离断的贲门周围血管应包括以下4组：①冠状静脉；②胃短静脉；③胃后静脉；④左膈下静脉； （1）贲门周围血管局部解剖示意图（2）贲门周围血管离断示意图 1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4.异位高位食管支 5.胃短静脉 6.胃后静脉 7左膈下静脉 左侧门门脉高压症：大出血时因肝功能正常，应紧急手术；术中诊断要点为：脾大，胃底静脉、胃冠状静脉、胃网膜静脉扩张，胰腺慢性炎症或假性囊肿形成；而肝脏正常、肠系膜静脉不扩张。行脾切除术，但常因脾门与小网膜周围有丰富的侧支循环以及脾与胰腺间粘连，手术较困难，术后一般不再出血。 脾静脉正常回流和吻合支 左侧门脉高压时的胃底静脉曲张 （2）经颈内静脉肝内门体静脉分流术（transjuguar intrahepatic portosystemic shunt，TIPS） 系经皮从颈内静脉在肝实质内造成门脉与肝静脉间的分流，降低门脉压。要求操作熟练。 经颈内静脉肝内 门体静脉分流术 存在问题：术后脑病发生率高；如何保持分流通道长期通畅，尚待努力（现时采用记忆金属支撑架）。 (3)肠系膜上静脉-腔静脉分流术（mesocaval shunt） 适应证：门奇静脉断流术后再出血、肝功能尚好的病人。优点：操作较为容易，分流效果确实，术后肝性脑病发生率较门腔静脉分流术低； 操作要点：①寻找肠系膜上静脉干、 “外科干”，即从亨利氏干（结肠上右静脉与胃网膜右静脉的共干）注入处以远至回结肠静脉分出处之间的一段肠系膜上静脉干，长度1.5~6.0cm，游离“外科干”； 肠系膜上静脉外科干示意图 脾静脉 肠系膜下静脉 结肠上右静脉 胃网膜右静脉 回结肠静脉 ②显露下腔静脉：显露下腔静脉前壁约5cm长一段，外膜分净，该段与外科干位置相当，恰在亨利氏干远侧切断外科干，近心端结扎远心端凑向下腔静脉； ③吻合： ④肝脏活检术。 3）肝功能属于B级的患者：一般宜采用保守治疗，待出血停止后进行一段时间保肝治疗，再行手术干预。 无论采取什么止血法，肝硬化病人由于手术打击和消化道内大量积血，均促使肝性脑病发生，术后保肝治疗和保护肾功能对预后至关重要。 3、胃、十二指肠溃疡大出血 1) 保守治疗：年轻患者、病程较短的十二指肠球部溃疡、初次出血者，采取保守治疗出血多可自行停止，以后行内科治疗（药物治疗：略）。 2）内镜直视下止血：适应症：消化性溃疡出血 （1）注射药液止血： 药液配方： A液2.5Mol NaCl 20ml + 肾上腺素1mg B液 蒸馏水 20ml + 肾上腺素1mg A液与B液以1∶3容积混合，含肾上腺素0.05mg/ml。 注射方法： 行紧急内镜检查，将内镜配套的注射针头露出长度调节为3~4mm，在溃疡出血灶近旁刺入粘膜下层注入药液，1处3ml，共3~4处，总量＜15ml，一般可立即止血； （2）微波电凝：直视下以针状电极刺入出血点，压迫并进行充分凝固。也可在内镜下行激光照射。（3）喷洒孟氏液：适用于急性胃粘膜病变。孟氏液(Monsell‘s solution)，即碱式硫酸亚铁溶液，分了式Fe4(OH)2(SO4)5，遇血则凝；常用浓度为25%、50%或100%；总量≤20ml。 孟氏液可引起胃痉挛，尚无很好对策，应加以注意。 3）手术治疗：胃大部切除术。 达到止血、治疗溃疡病两个目的。 下列情况出血难于自止，应行手术： （1）出血迅猛，短期内出现休克；（2）6~8小时输入中等量血液（600~800ml）情况仍未能稳定；（3）内科治疗过程中发生大出血； （4）有类似大出血往史； （5）年龄＞45岁（尤其是＞60岁）、病史长、伴有动脉硬化者。 十二指肠球部溃疡大出血行胃大部切除术时：应尽可能切除溃疡而不应旷置，无法切除时应切开球部前壁，缝扎溃疡的出血点，而不应作单纯幽门窦粘膜剥脱的胃大部切除术（Bancroft-Plenk手术）。 Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之一 Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之二 Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之三 Bancr