人工气道的建立与精品.ppt

困难插管技术 经口盲探插管 经鼻气管插管 手指盲探插管 经鼻气管插管 手指盲探插管 逆行引导插管 逆行引导插管 喉罩通气 喉罩的结构示意图 喉罩的插入步骤 纤维支气管镜引导插管 直接喉镜下插管 特殊喉镜示意图 间接刚性光导喉镜引导插管 Upsher纤维光导喉镜 GlideScope视频喉镜引导插管 GlideScope视频喉镜 光棒引导插管 环甲膜穿刺术 适应证 上呼吸道梗阻，尤其是声门区阻塞导致严重呼吸困难甚至窒息； 注射表面麻醉剂，为喉、气管内的操作做准备； 气管内注射治疗药物； 留置支气管给药管。 禁忌证 明显出血倾向； 穿刺部位局部感染。 患者体位 环甲膜解剖 环甲膜穿刺 气管切开置管术 适应症 无法进行气管插管 需长时间机械通气 需长时间保留人工气道 高位颈椎损伤 口、颌面、头颈部大手术 优点 死腔小 阻力低 吸痰容易 患者易耐受,能进食 常规手术气管切开无绝对禁忌证 气切患者体位 金属气切套管 气管切开术的皮肤切口及气管体表标志 经皮扩张气管切开术 适应证同气管切开术 禁忌证同气管切开术 专用的经皮气管切开包 专用的扩张钳（顶端有孔 可通过J形导丝） 术前体位 颈部解剖结构与穿刺点定位 横行切开皮肤 经皮扩张气管切开术 A.套管针穿刺置入导丝；B.扩张器垂直于气管长轴扩张； C.特制扩张钳沿导丝逐层扩展；D.沿导丝置入气切套管 经皮旋转扩张气管切开包 经皮旋转扩张气管切开术的操作步骤 A.用带有外套管的穿刺针穿刺；B.沿外套管置入导丝；C.沿导丝 旋转扩张器扩张；D.置入内含引导扩张器的气管切开套管 人工气道的建立后的监测 基本监测 生命体征、胸部物理检查 呼吸系统： 呼吸困难、缺氧的表现 床旁仪器监测 ECG SaO2 EtCO2 … 实验室检查 X－ray … 动作轻柔、留置时间小于72h 确定位置、一旦误入、立即拔出 气囊压力适量、定时放气 搞好气道护理 避免反复插管、吸氧、抗生素 纱布填塞 严格无菌操作、加强气道管理、抗生素 常见并发症及其处理 人工气道的管理 损伤 误入食管 气管粘膜糜烂、溃疡 管道扭结、脱出、堵塞 咽喉疼痛、喉头水肿 伤口出血 伤口、肺部感染 人工气道的管理 气道湿化 目的：恢复生理气道加温、加湿功能 保证适量的液体入量：2500-3000 ml/d 湿化温度适宜：32-36 ℃ 防止湿化后气道阻塞 湿化标准 良好——分泌物稀薄，无结痂，患者安静，呼吸道通畅 不足——分泌物粘稠，吸引困难，发绀 过度——分泌物稀薄，咳嗽频繁，湿罗音、烦躁、发绀 湿化方法 雾化湿化法（主动湿化）：非加温雾化、加温雾化 人工鼻湿化法（被动湿化），也称热湿交换器型 选择湿化剂 生理盐水 0.45盐水 灭菌注射用水或蒸馏水 人工气道气囊的护理 气囊充气 最小气量 最佳密闭 最小压力 小于4.3 kPa 气囊放气 高容量低压气囊 6-8h放气3-5min 放气前，清除气囊上方分泌物 人工气道的管理 毛细血管 平均动脉压 4.3 kPa 高容量低压气囊 低容量高压气囊 “最小漏气技术”——吸气高峰少量气体逸出 新观点——如果没有指征，气囊不需要定期放气 人工气道的管理 人工气道气囊的护理进展 依据： 气囊放气后1ｈ压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复 增加分泌物吸入危险 重新充气有可能导致压力过高 高容量低压气囊对管壁损伤小 人工气道的管理 气管导管（ETT）的护理 环境：消毒隔离 固定 OETT：22±2cm NETT：27±2cm 导管尖端位于隆突上2-3cm 护理记录内容 插管日期和时间 插管人的姓名 插管型号 插管途径 插管外露的长度 患者在插管中的耐受情况 气囊压：气囊的最佳充气量（＜18mmHg） 吸痰的管理 吸痰的目的? 保持气道通畅 清除气道内分泌物 留取化验标本 评估 观察：视、听 适时吸痰 气道阻力 肺部听诊 不同型号吸痰管 电动吸痰器 便携式吸痰器  吸痰的步骤及注意事项 预充氧 时间 小于15秒 次数 不超过3次 监测生命体征 预防并发症 低氧血症 气道损伤 感染 气道阻塞 右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等 吸引不当的后果 气道粘膜损伤 缺氧 肺不张  痰液粘稠度的判别标准 Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留 Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内滞留，但易被水冲洗干净 Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上