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腹腔镜下保胆取石术 * 胆囊的解剖 胆囊为一梨状器官,分为底、体、颈和胆囊管4部分,位于肝的脏面的胆囊窝内,其表面为脏腹膜所覆盖,借结缔组织附于肝,称胆囊床,是左右肝叶的标志性分界点。 * 功能:1.储存胆汁 2.浓缩胆汁 3.分泌粘液 4.排空 * 胆囊三角(Colot三角)是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区,其内有胆囊动脉穿行,是胆道手术易发生误伤的区域。 * 概念 胆石症,指发生在胆囊和胆管的结石,是胆道系统的常见病、多发病。 胆囊结石的发病率高于胆管结石,胆固醇结石多于胆色素结石,女性发病率高于男性。 * 临床表现 1.胆囊结石 (1)症状:右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进食油腻食物 后或夜间发作。 (2)腹膜刺激征:右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张 (3)墨菲氏(Murphy)征阳性(深压胆囊区,嘱病人深吸 气,可有触痛反应) (4)右上腹触及肿大而有触痛的胆囊 * 临床表现 2.肝外胆管结石 (1)消化道症状,恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食 物等。 (2)Charcot(夏柯)三联症:腹痛,寒战、高热,黄疸 (3)当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds(雷诺)五联症:Charcot(夏柯)三联症+休克+中枢神经系统受抑制 3.肝内胆管结石 临床表现与肝外胆管结石相似;合并感染时,还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘;感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等,甚至并发肝胆管癌。 * 保胆取石术的优点 1.手术完后第一天可下床,可进食易消化的流质,住院时间短至三五天。由于手术只需微孔,恢复也会很快。 2.微创保胆取石术的前提是胆囊功能完整,若是在术中发现胆囊不易保留可转换为切除术,不会增加患者额外痛苦。 3.保胆取石术只需1公分左右的切口,并且是在可视的情况下操作,手术安全系数很高,患者及家属都可以放心。 4.在取干净结石的前提下保持完整的胆囊功能,患者术后可恢复跟正常人一样的健康生活。 * 手术适应症 1.胆囊结石无合并化脓性胆囊炎 2.症状轻微的单纯胆囊结石 3.多发结石,但B超检测胆囊壁厚度小于6mm 4.无右上腹部大手术史,胆囊位置无异常 5.非萎缩性胆囊结石 6.儿童及青少年胆囊结石 * 手术禁忌症 1.胆囊萎缩、胆囊消失者 2.胆囊管内结石无法取出,预计术后仍无法取出者。 3.胆囊管经术中造影证实梗阻者 4.术前B超或造影见胆囊管内结石,而术中胆道镜无法发现 者。 5.合并有胆总管结石者,应先治疗胆总管结石再行保胆。 * 病例 患者陈某,女,64岁,主诉: 反复发作右上腹痛5年余 门诊以慢性胆囊炎胆囊结石收治入院 拟在全麻下行腹腔镜下保胆取石术 * 现病史 患者于5年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适,呈间歇性,发作时为阵发性疼痛,伴右背部放射,不伴发热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现,疼痛程度能忍受,休息后症状能自行减轻,后类似腹痛反复多次发作,多予静脉输液抗炎治疗(具体用药不详)可缓解,近期查彩超提示胆囊结石,现门诊拟以“慢性胆囊炎胆囊结石”收入普外科,拟行进一步治疗。刻下:右上腹隐痛不适,无畏寒发热、皮肤黄染,纳差,两便可,睡眠欠佳,近期体重无明显减轻表现。 * 既往史 否认有“高血压、糖尿病、心脏病”史,否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认有手术、外伤、输血史,否认有药物及其他过敏史,预防接种随社会进行。 * 检查 体格检查:体温36.2℃ 脉搏72次/分 呼吸16次/分 血压125/75mmHg 患者神志清,营养尚可,发育正常,自主体位,生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查:腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见表浅静脉曲张,触诊软,未扪及特殊异常包块,右上腹部及剑突下轻度压痛,无明显反跳痛,肝脾肋下未及,Murphys征阴性,肝区无叩痛,肾区叩击痛阴性,移动性浊音(-),肠鸣音不亢进。 辅助检查:肝胆胰脾彩超示胆囊结石 * 手术配合 体位:平卧位 麻醉:全麻 手术名称:腹腔镜下保胆取石术 * 器械护士的手术配合 用物准备 1.器械:保胆取石包(清创包、盆包) 2.保胆腔镜器械包(5mm腹腔镜头1、5mm乔牌保胆镜头1、镜下分离钳1、硬取石钳1、取石网篮1、软活检钳1、专利小帽4、红色封帽1) 3.敷料:开腹敷料、双层中单、手术衣、开腹单、持物筒 4.一次性无菌物品:一次性穿刺鞘、纱布、刀片22号和11号、威乔2-0、3-0、一次性吸引管2、一次性吸引头1、保护套2、电刀1、单极电凝1、一次性输血器、注射器5ml和20ml、脑室引流管12号、小敷贴3 * 巡回护士的手术配合 用物准备 1、一次性物品:输血器、静脉留
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