肝门胆管癌淋巴结NEW课件.ppt

HCC根治满足条件 受累及胆管树及邻近区域组织内的癌肿可获完整切除和全维度R0切缘 预留肝脏的功能性体积足够代偿，且其胆管和血管结构完整性可保存或重建 手术创伤侵袭可控制在患者能耐受的范围内 * 单纯肝外胆管切除 适用于Bismuth I型、乳头型、高分化癌等且无淋巴转移和神经丛侵犯，理论上单纯肝外胆管切除可以获得R0切除。 * 围肝门切除术 围肝门切除的手术范围包括：肝脏IVb、Ⅴ段和尾状叶，肝门区胆管及其周围淋巴管、神经、脂肪组织。 * 围肝门切除旨在尽最大可能保留正常肝组织，降低手术的侵袭性，减少术后肝衰发生率 对于Bismuth I、II型患者可单独行围肝门切除，对于Bismuth III、IV型患者可行围肝门切除联合半肝切除 * 联合血管切除 联合门静脉切除重建可显著提高合并门静脉侵犯的进展期肝门部胆管癌患者的根治切除率，延长生存期 当肝动脉浸润成为获得R0切除的惟一障碍时，应考虑联 合肝动脉切除和重建 * 指南推荐Bismuth II型以上的肝门部胆管 癌通常情况下都应行全尾状叶切除 目前II型肝门部胆管癌Ⅳb/Ⅴ联合尾状叶 切除，III、IV型联合半肝及尾状叶切除的术式已基本达成共识 * 术前评估余肝储备不足怎么办？ * 门静脉栓塞术 （PVE） 术后残留肝 脏 （ FLR ）小 于 20％或者伴有胆汁淤积受损和 FLR＜40％ 应行 PVE ， 已基本达成共识 * 联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ ALPPS ） ALPPS需2 次手术，增加了手术并发症、死亡率 同时受到无瘤原则的质疑 Hans Schlit * * 尾状叶的处理 尾状叶胆管开口众多，且开口往往与胆总管接近，因此在II、III、IV型肝门胆管癌患者中，应普遍行联合尾状叶切除的术式 当存在侵犯尾状叶侵犯证据，则行尾状叶切除，当肿块侵犯左肝管，则不管尾状叶是否存在肉眼下侵犯表现都必须行尾状叶切除。 * 门静脉的处理 门静脉切除重建技术的应用使得肝门胆管癌切除比率大大提高，但该技术应用的前提是肿瘤存在根治条件。 良好的门静脉重建要保证切缘阴性及吻合无张力。 * 肝动脉的处理 如果存在肝动脉侵犯则应积极行肝动脉切除重建 如完全离断肝动脉，其胆道并发症如胆漏、肝脓肿等发生率上升 虽然肝动脉只占供肝血流的1/4，但对于长期於胆及肝硬化患者，肝动脉供血对于整个肝脏则起着至关重要的作用 * 肝门胆管癌的淋巴结清扫 * * * 肝门部胆管癌清扫范围应包括：肝门区、肝十二指肠韧带（12）、肝总动脉周围（8）以及胰头后的淋巴结（13a） 淋巴结2枚以上阳性或阳性/总数大于0.2预后不良。 ---------Gustavo A N. c i r e s p . 2014 ; 92( 4 ) : 247– 253. * Fig.1 Kaplan-Meier curves of all resected perihilar cholangiocarcinoma patients according to the node status * * 淋巴结清扫数目需大于7枚可进行准确的 分期 、预后 大于15 枚淋巴结无助于阳性的检出和预后 -----The American Journal of Surgery (2015) 210, 694-701 * 不能切除指征 1.远处转移 2.第二站以上淋巴结转移 3.累及双侧二级以上胆管（相对） 4.门静脉肝动脉主干及分支受累（相对） 5.肝叶萎缩伴对侧门静脉、肝动脉或二级胆管受累 * 肝移植术 对于无法切除的HCCA, 肝移植是可能获得治愈希望的唯一方法 Schüle报道总体5年生存率达27%, 其中无淋巴结转移的5年生存率高达50% Rea报道对无肝外转移的BismuthⅠ、Ⅱ型, 肝移植术后的5年生存率达72% * 目前肝门胆管癌手术范围专家共识 Ⅰ型 肝外胆管切除 Ⅱ 型 围肝门切除/哑铃状切除 Ⅲb 型 左半肝、尾状叶、胆管切除 Ⅲa 型 右半肝、尾状叶、胆管切除 左外左内叶、右前叶肝段胆管 左三叶、尾状叶、胆管 右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管 右三叶、尾状叶、胆管切除；考