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(六)置管注意事项 导管质地不可太硬,插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可,不宜过深,以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水,以免血液在导管内凝固,阻塞管腔。 导管固定要牢固,以防脱出。 术后常规行低心回血实验 * (七)中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关,其发生率与操作者的经验成反比例关系,充分的了解该区域的局部解剖关系,严格按照操作要求进行,以减少这一类并发症的发生。 另一类则与导管感染有关,所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则,这是减少感染并发症的重要措施。 * 1)插管时并发症 气胸 气胸是常见的插管并发症之一,偶可发生张力性气胸。 无论是锁骨上或锁骨下径路,均有并发气胸的可能。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。 在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查,以排除临床不能发现的小量气胸。 * 1)插管时并发症 气胸: 治疗:肺复张。小量气胸,可予以观察 有明显肺萎陷或张力性气胸,则必须作胸腔闭式引流。 气胸经一般处理得到控制,且导管位置正常,则无须拔除导管。 * 1)插管时并发症 血胸: 在行锁骨下进路穿刺时,如果进针过深易误 伤锁骨下动脉,这时应立即撤针并从锁骨上 压迫止血,若同时穿破胸膜势必会引起血胸 少量可予观察,大量须行胸腔闭试引流 * 1)插管时并发症 液胸: 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时,在送管时将穿透静脉而送入胸腔内,此时液体都输入胸腔内。 从此路给药均无效 测量中心静脉压时出现负压 此路输液通畅但抽不出回血 拔管,引流 * 1)插管时并发症 动脉及静脉损伤 在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤,可致穿刺局部出血,形成血肿,应立即拔除导针或导管,局部加压。如果血肿较大,必要时要行血肿清除术。 锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部,可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停。 * 1)插管时并发症 胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管,穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管,如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 * 1)插管时并发症 空气栓塞 静脉导管有小的破口。 经穿刺针在插入导管的瞬间 在拔出导管后沿插管的窦道 * 空气栓塞 早期诊断很重要 突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象 听诊时肺内有弥漫性哮鸣音,心前区可闻及搅拌液体的声音 * 空气栓塞 治疗 取头低足高、左侧卧位,使空气停留于右心而逐渐排出,也可经中心静脉导管吸引 严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气 预防:在插管时用头低足高位,使插管部位处于最低位 * 1)插管时并发症 导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后,即应在透视下重新调整导管位置,如不能得到纠正,则应将导管拔除,再在对侧重新穿刺置管。 * * * 1)插管时并发症 心肌穿孔: 由于导管太硬且送管太深直至右房,由于心脏的收缩而穿破心房壁 。 根据心脏压塞的征象如低血压,颈静脉扩张,心音低弱等,可确定诊断. 治疗:经导管吸出液体,心包穿刺 * 2)导管留置期并发症 折管: 由于导管质量差,术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成,并多由导管根部折断。 * 2)导管留置期并发症 导管阻塞 防止导管扭曲、受压;输血前后用生理盐水充分冲洗;用稀释肝素液封管,可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注,只能拔除,以防血块栓塞。 * 2)导管留置期并发症 空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外,在输液过程中,由于液体滴空,输液管接头脱落未及时发现,也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固,并避免液体滴空。 在导管拔除同时,空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉,故拔管后,应按压加揉擦进皮点至少20min,然后严密包扎24h。 * 3)导管感染后败血症 导管败血症:是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症,而全身各组织器官又未能发现明确的感染源,且败血症的症状和体征,在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。 导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。 导管败血症的发生率据文献报道为1%~30%不等 * 3)导管感染后败血症 患者因素: 导管因素:导管本身作为一种异物长期保留在静脉内,可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套,病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖,当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。 * 3)导管感染后败血症 病原菌进入血液在导管头端繁殖的
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