颈肿物的诊断和治疗课件.ppt

转移性恶性肿瘤 临床上对于30岁以上、颈部出现原因不明、进行性增大、直径大于1．5cm之孤立性肿块，首先应考虑是恶性的、转移性的。 在我国南方地区要高度怀疑鼻咽癌的困难。 其他 包括艾滋病性颈淋巴结肿大、嗜酸性淋巴肉芽肿、黄色瘤、淀粉样瘤、类肉瘤病等，均少见。 * 原发灶不明的颈淋巴结转移癌 虽然颈部肿块病理检查确诊为转移癌，但经反复多次的各种检查仍未找到原发灶者。其发生率约为20％。 以中老年男性多见，转移部位不限，以颈中1／3以下至锁骨上区占多数。一般缺乏原发灶所产生的症状或体征。病理组织学类型大多数为鳞形细胞癌，其次是腺癌，少数为低分化癌、恶性黑色素瘤及其他类型 * 原发灶不明的原因 1.原发灶微小隐蔽(直径可为1—3m／n)，按现阶段诊断技术水平尚不能或不易为临床所察觉。 2. 原发灶自然生长缓慢，有时长期处于静止状态，需要经过一定时间才能被临床发现。 ????????????? * 3.原发灶位于转移灶深层或邻近组织中且较小，在颈清扫手术过程中随转移灶一并被切除。 4.对放疗敏感的原发灶，在大野放疗时受到放射而消失。 5.原发灶在颈部转移灶手术后瘢痕形成，血运减少，减慢了生成速度或消失。 原发灶不明的原因 * 原发灶不明的原因 6. 在颈部转移灶出现以前很久，原发灶已经手术切除当时未曾怀疑为恶性，也未行病理检查。 7. 由于某些药物的应用，使敏感的原发灶受到抑制或消失。 8. 原发灶呈自发性退缩，而颈转移灶却继续存在和发展。 * 颈肿物的诊断 * 病史 在颈部肿块诊断时，首先要系统的有步骤地询问病史，包括患者的性别、年龄、起病情况、病程；在整个病程中是否有过突然增大或缩小的趋势，突然增大或缩小与何种因素有关；起病时是否伴有疼痛、发热、寒战、全身不适等；有无耳、鼻、咽喉、口腔、视力、吞咽、呼吸、食欲、体重、易怒怕热等局部和全身系统方面的症状；有无手术史、放射史或皮肤黑色素痣的烧灼史。 * 体检 1. 颈部检查 患者一般取坐位，有时也可取卧位。领扣及上部衣扣应解开，进行颈部视诊、触诊、听诊等检查。 2. 耳鼻咽喉检查 鼻咽癌往往以颈部肿块为首发症状，所以必须详细进行耳鼻咽喉及口腔检查。 3. 全身系统检查 如全身浅表淋巴结，胸腹腔的体格检查等也是非常必要的。 * 实验室检查 影像学检查 X线摄片 对某些颈部肿块的诊断有重要意义。如海绵状血管瘤、病程较长的颈淋巴结结核、钙化上皮瘤、畸胎瘤、甲状腺瘤等可在乎片上显示钙化灶，某些还可显示肿块的阴影，或观察气道有无移位、受压。 经股动脉逆行插管颈动脉造影对诊断和鉴别颈动脉瘤，颈动脉体瘤和神经鞘瘤等有一定价值。 腮腺导管造影通过观察腮脉导管有无狭窄、阻塞或移位等情况，有助于鉴别腮腺炎及腮腺良、恶性肿瘤。 * CT检查 了解肿瘤部位、范围外，并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系，可为手术治疗提供重要参考依据，但较小之肿块，常不能显影。 MRI检查 有软组织分辨率高，可直接多平面成像、成像参数多等优点。了解颈部肿块的诊断价值较大，但其设备昂贵、代价高。 * 超声检查 超声检查安全、快速，利用肿块组织密度的不同行A、B型以及多普勒超检查．有助于诊断甲状腺肿块，鉴别肿块是囊性还是实质性，对非甲状腺的颈部肿块以及颈动脉疾病，都有诊断意义。 * 放射性核素检查 甲状腺、唾液腺、颈淋巴结放射性核素扫描或显像都有助于颈部肿块的诊断。 * 全身骨扫描可发现骨转移灶。 放射性核素检查 * 肿瘤代谢放射性核素扫描（PET）可在分子水平诊断肿瘤。 放射性核素检查 * 内窥镜检查 内窥镜检查有助于鼻咽、喉、气管、食管、胃等部位原发癌的发现。 * 肿块穿刺 方法简单易行，易为病人所耐受。有时一经穿刺即能辩明肿块的性质。 如囊肿可抽出棕黄色或咖啡色胶质样液体，血管瘤可抽出易凝的血液，神经鞘瘤可抽出不易凝的陈旧血液并伴粥样肿瘤组织，囊性淋巴管瘤可抽出淡黄色清亮的液体，鳃裂囊肿为充满胆固醇结晶的混浊脓样液体。 * 细针抽吸活检 ：适用于颈部实质性肿块，用22号长细针及20ml针筒刺人肿块后，抽吸少量标本涂片进行细胞学检查，或直接进行培养，此法操作简单，阳性率高。 超声波引导下用特制的话检针穿刺活检损伤，阳性率高，近年来日益流行。 * 切除或切取病理检查 多方检查和细针抽吸活检仍未能确定肿块性质时，可肿块切除送病理检查。 若考虑肿块为炎症性、先天性异常或良性肿瘤或较小的肿块，治疗前一般不作活检，可切除整个肿块，诊断治疗同时解决。 * 切除或切取病理检查 若怀疑为恶性转移灶，能发现原发灶者，仅作原发灶活检； 不能发现原发灶者，能作肿块切除病理检查者应尽量避免作肿块切取病理检