2016神经梅毒病例的分析.ppt

病例 分享 上海建工医院 神经内科 病例特点 患者康某某， 男 ，46岁 ，汉族 主诉 “反应迟钝、记忆力减退一月余”。 患者及家属共诉： 患者一月前无诱因下出现头晕、反应迟钝、白天思睡，记忆力减退明显，有时夜间不自主抖动，否认肢体不利，否认昏迷，否认发热，2月15日外院头颅MRI提示左侧顶叶急性脑梗死，2月19日我科就诊，拟诊“脑梗死”收入病房。 病例特点 既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认中毒史； 个人史：公交司机；冶游史不详，吸烟史20年，1包/天； 家族史：否认卒中家族史； 查体：患者体型匀称；情感淡漠，反应迟钝，语速较慢，简单对答尚可，记忆力、计算力、定位功能减退，颅神经（—），心律齐，呼吸音清，神经病理体征未引出。NIHSS评分：0分；洼田饮水实验正常； 2016.2.15外院头颅MRI（未提供ID及片子）提示左侧顶叶急性脑梗死； 病例特点分析 青中年男性（46岁） ； 否认高血压、高血糖、心脏病史 ； 临床表现精神症状方面：智力及记忆力减退；MMSE量表评分18分。 临床诊断 入院诊断： 脑梗死 ？急性血管性痴呆？ 讨论与分析 思考： 定位：患者表现记忆障碍、精神迟钝，定位于皮层、皮层下功能部位例如额叶、颞叶。 定性：按定性的“Midnights”原则：代谢性、炎症、肿瘤、感染、腺体，内分泌、遗传、中毒、外伤、卒中。排除法后感染可能。 鉴别诊断 一氧化碳、重金属中毒：本病精神症状有类似表现，但该患者及家人否认一氧化碳、重金属接触中毒病史及意外史，无依据。 脑外伤：患者否认外伤病史，查体无依据。 低血糖：否认血糖异常史，无降糖药物服用史。 脑血管病：通过病史、临床表现以及各项辅助检查，证实有与痴呆发病有关的脑血管病依据，痴呆发生在脑血管病后3～6个月以内，痴呆症状可突然发生或缓慢进展，病程呈波动性或阶梯样加重。 头颅MRI 实验室检查 血细胞分析正常范围； 肝肾血脂功能正常范围。 2.26心电图示：正常心电图。 2.26胸片示：心肺膈未见异常。 2.28心脏彩超提示：二/三尖瓣轻度反流。 实验室检查 血细胞分析正常范围； 肝肾血脂功能正常范围。 2.26心电图示：正常心电图。 2.26胸片示：心肺膈未见异常。 2.28心脏彩超提示：二/三尖瓣轻度反流。 2016.2.15外院头颅MRI报告（未提供ID及片子）提示左侧顶叶急性脑梗死； 更正诊断 神经梅毒 麻痹性痴呆 治疗及结果 水剂青霉素G，每天1200万u静脉点滴(每4h 200万u)，连续14d； 为避免治疗中产生吉赫反应(Jarish-Herxheimer reaction)，可在注射青霉素前一天静脉地塞米松，每次5mg，1次/d，连续3d； 结果：记忆、精神状态好转，MMSE量表评分24分。； 随访，告知6个月后复查CSF; 患者，男性，48岁，自由职业， 因“突发又称肢体活动障碍伴失语3小时余”入院； 既往无高血压、糖尿病、心脏病； 查体：右侧肢体记录0级，右侧病理征阳性；CT提示做出大脑中动脉区略低密度影； 入院予以脑梗死治疗无效，后检查血清RPR、脑脊液RPR、TPHA，明确神经梅毒（脑膜血管梅毒），大剂量水青治疗好转。 其他病例 男，55岁。 因“突发右侧肢体无力，伴头痛、言语障碍4天”入院。既往否认高血压、糖尿病、心脏病史。查体：BPl30／75 mmHg。心肺腹 (一)。右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征(+)。 头部CT示左侧侧脑室旁可见多个大小不等低密度影，诊断为脑梗塞。 入院后常规查梅毒血清学(+)，遂查脑脊液,追问病史承认有冶游史，否认生殖器皮疹史。 最后诊断为脑血管梅毒。 其他病例 定义：是由苍白密螺旋体侵犯神经系统出现脑膜、大脑、血管或脊髓等损害的一组临床综合征，可发生于梅毒病程的各个阶段，往往是因为早期梅毒未经彻底治疗，常为晚期（Ⅲ期）梅毒全身性损害的重要表现。 临床表现：可出现各种各样的症状和体征:可以无症状；可以表现为：发热，头痛，呕吐；眼肌麻痹，面瘫和听力丧失；性格、人格改变，记忆力、计算力、认识力等智能障碍、痴呆；肢体麻木，发冷；二便障碍；内脏危象（腹部剧痛，呕吐）。 关于神经梅毒 根据临床症状的不同，可以再分为5种亚型，即无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨)和树胶肿性神经梅毒。 在临床可见到若干个亚型的损害同时或先后发生的患者，不能截然归入上述5种亚型的单独1种。 关于神经梅毒 关于神经梅毒 鉴别诊断 ⑴癫痫；⑵脑血管病；⑶颅内占位性病变； ⑷脊髓病变（颈椎病、脊髓炎或脊髓压迫症）；⑸阿尔茨海默病；⑹脑炎；（7）精神科疾病；（8）眼、口腔、咽、喉疾病；（9）