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急性冠脉综合征诊断与治疗;第一部分急性冠脉综合征概述;急性冠脉综合征概述;发病机制 1、不稳定斑块破裂 不稳定斑块多为偏心，脂质坏死的核心大，占斑块体积的40％以上，纤维帽薄弱，易受损伤。当交感活性增加、血压升高、心率变快，心缩力增加、冠脉血流突然增加等诱因出现时，易损斑块的表面可发生破溃 ;偏心 核大 帽薄 易损;2、冠脉血栓形成 血小板激活 斑块表面破裂后，使内膜下层的胶原蛋白暴露，并激活血小板，使其粘附在内皮细胞并发生聚集和释放反应。释放血栓素（TXA2） 进而促进血小板的聚集，使血小板进一步活化;3、冠状动脉的闭塞与次闭塞 冠脉完全闭塞 以红血栓为主，含有较多的纤维蛋白，网络了大量的红细胞等成份，故呈红色，红血栓稳定，使冠脉的闭塞稳定而持久，进而引发猝死及透壁性心肌梗死 冠脉不全闭塞 以白血栓为主，含血小板多， 纤维蛋白少;急性冠脉综合征概述;第二部分急性心肌梗死诊断理念的变迁;一、急性心梗诊断模式的变迁;二、心电图诊断AMI标准的变迁;二、心电图诊断AMI标准的变迁;二、心电图诊断AMI标准的变迁;三、心电图急性心梗分型的变迁;急性心肌梗死的心电图分期;急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心电图的再分期 A．超急性期（高尖T波） B．进展期或急性早期（ST段升高） C．确定期心梗（Q波出现） ;第三部分：ACS院前救治;历史演变;AMI的现代治疗措施;AMI的PTCA治疗; 急 诊 处 理;心电图;实验室检查;成像检查;一般处理;治疗－镇痛剂;治疗－硝酸甘油;治疗－阿司匹林;治疗－β受体阻滞剂 ;治疗－再灌注治疗;原则;纤溶治疗的适应证;纤溶治疗还是有创性治疗？;首选纤溶治疗;首选有创性治疗; 住 院 治 疗; β受体阻滞剂;硝酸甘油;抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统;抗血小板治疗;抗凝治疗;低 血 压;肺充血（1）;肺充血（2）;心原性休克;心 包 炎;复发性缺血／梗死;缺血性胸痛病人;ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间;心肌坏死的生化标志物;溶栓治疗;溶栓治疗的适应证（中华医学会）;ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有??行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类) 高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等)，将血压降至150 /90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA IIb类)。起病时间24ｈ，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。;MI溶栓治疗的禁忌证与注意点;溶栓剂的使用方法（中华医学会）;直接经皮腔内冠状动脉成形术（PCI）;直接经皮腔内冠状动脉成形术（PCI）;直接PCI的适应证（中华医学会）;急性ST段抬高 /Ｑ波MI或新出现LBBB的AMI并发心原性休克患者，年龄75岁，AMI发病在36ｈ内，并且血管重建术可在休克发生18ｈ内完成者，应首选直接PCI治疗(ACC/AHA指南Ｉ类) 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 ,直接PCI可作为一种再灌注治疗手段(ACC/AHA指南IIａ类)。 AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI≤2级)，如可在发病12ｈ内完成可考虑进行PCI(ACC/AHA指南IIｂ类)。;静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率50－85％ 残余狭窄明显 再堵塞率15－25％ 颅内出血发生率1－2％ 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏;监测项目;监测项目;监测项目;冠状动脉再通的临床指征;冠状动脉再通的临床指征;冠状动脉再通的临床指征;谢谢