ANCA相关的性血管炎病例分析.ppt

遵义市第一人民医院病例分析交流 遵义市第一人民医院病例分析交流 遵义市第一人民医院病例分析交流 遵义市第一人民医院 病例分析 遵义市第一人民医院 2016-07-29 病史摘要 患者男，15岁，因“咳嗽1月”于2016-11-29 入院。 现病史：1月前受凉后出现咳嗽，咳少许黄色粘痰，不易咳出，咳嗽明显时牵扯至胸部疼痛，能忍，无畏寒 、发热，无咳脓臭痰，无乏力、盗汗、消瘦，无咯血、呼吸困难，无胸闷、心悸，院外输液治疗（头孢孟多酯等）2周后无明显好转，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊以“肺部感染”收入我科。 既往体健。 查体：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压120/70mmHg, 自动体位，安静面容，口唇无发绀，胸廓对称，双侧语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸减低，未闻及湿性啰音及哮鸣音。心腹及神经系统无阳性体征。 辅助检查 胸部CT（2016-11-21）：1、左肺多叶肺炎，与2016-11-10胸部CT比较，肺内炎性渗出灶较前有所吸收；2、肝实质密度减低，重度脂肪肝？肝细胞水肿待排，建议随诊。 胸部CT（2016-11-28）：1、左肺肺炎，与2016-11-21胸部CT比较，左肺内病变稍减少，1月来病变吸收缓慢。2、肝实质密度弥漫性减低，肝细胞水肿？重度脂肪肝？ 2016.11.29 门诊胸片：胸部平片未见异常；腹部B超：脂肪肝；肝功能：AST 76.1U/L、ALT 48U/L、ALP 189.3U/L、GGT 84U/L. 辅助检查 血常规:WBC 12.4×109/L 、N% 86.9% 、RBC 3.03×1012/L、HGB 88g/L、 PLT 406×109/L 。 血离子： K 3.4mmol/L,Na 133.9mmol/L,Cl 94.2mmol/L,Ca 1.99mmol/L,P 0.95mmol/L。 肝功能示白蛋白 23.3g/L C反应蛋白 130.4mg/L、血沉 100.7mm/h（2天后复查91.7mm/h） 胸部CT提示：1、胸廓组成骨骨质疏松，多个椎体压缩变形，腰1椎体内高密度影；2、右肺下叶结节影；3、两肺间质性病变。 革兰氏染色：革兰氏阳性球菌、阴性球菌、阴性杆菌 CA125 44.2U/ml（0-35）、CA19-9及CEA正常。 动脉血气分析(FiO2 29%)：PH 7.527，PCO2 20.2mmHg，PO2 85.6mmHg，HCO3- 16.9mmol/L，SPO2 97% 结核抗体IgG阴性、 肌钙蛋白I、BNP及心肌酶谱未见明显异常，正常心电图，尿常规、大便常规及隐血未见明显异常。  诊断： 1、社区获得性肺炎？ 2、右肺下叶结节原因：炎症？ 3、电解质紊乱（低钾低钠低氯低磷低钙） 4、低蛋白血症 5、骨质疏松？ 鉴别诊断：支气管内膜结核、恶性疾病（多发性骨髓瘤及实体肿瘤）、结缔组织疾病 入院诊断？鉴别诊断？治疗？进一步检查？ 治疗：头孢孟多酯 2.0g Qd抗感染治疗，止咳化痰、补充电解质、营养支持等对症治疗。 进一步检查：腹部及胸部CT、乳腺钼靶、妇科B超、肿瘤标记物、痰找抗酸杆菌及脱落细胞，骨髓穿刺等检查。 头孢孟多酯抗感染治疗6天后患者出现发热，最高体温达38.2℃，改为莫西沙星抗感染，患者仍有发热，联合头孢哌酮舒巴坦 2g 静滴q8h抗感染治疗，治疗后仍有发热。 进一步检查结果 常规检查：复查血常规：WBC 12.3×109/L 、N% 86.5% 、RBC3.15×1012/L、HGB 88g/L、PLT 451×109/L，hsCRP 93.45mg/L。ESR 89.5mm/h。血离子未见明显异常，肝功能示白蛋白 28.3g/L、肾功能示BUN 8.4mmol/L(3.2-7.1)、CRE 106.6umol/L。大便常规及隐血未见异常。 结核相关检查： T-SPOT.TB 阴性,抗酸染色未查见抗酸杆菌。 真菌相关检查：真菌1，3-β-D葡聚糖检测176.4pg/ml (100） 肿瘤相关检查：MIBI亲肿瘤显像考虑良性病变。骨胳全身显像+脏器断层良性可能性大。乳腺钼靶未见肿物。肺癌肿标：未见明显异常。骨髓细胞检查：未见恶性肿瘤细胞。免疫球蛋白轻链测定及尿本周蛋白正常。 免疫相关检查：抗中性粒细胞胞浆抗体1：10核周型ANCA 阳性，抗髓过氧化物酶抗体 阳性。 进一步检查结果 复查胸部及上腹部CT：1、双肺肺气肿伴两肺间质性病变，右肺下叶小结节影 2、心包及双侧胸腔少量积液 3、肝脏、左肾小囊肿，盆腔少量积液。 鼻窦CT:双侧上颌窦炎症，纤维喉镜：鼻腔有新生物