DRGS相关知识重点培训.ppt

医疗保险的常见支付方式 按服务项目付费：是我国一直沿用最广泛的医疗费用结算方式，是按医疗机构提供的服务项目和数量支付医疗服务费用的形式，属于“后付制”。 按病种的预付费：也称为诊断相关分组—预付款制度。是根据国际疾病分类方法，将住院患者按照诊断分在不同的DRGs组，对每个组分别定价，医疗保险机构（或患者）在诊疗全过程中一次性向医院支付该组制定价格的费用。目前国际上认为它是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法。 病案室郝志芳 (疾病)诊断相关组 （DRGs）简介 内容 DRGs的国内外发展 1 DRGs常用术语 2 DRGs分组 3 4 5 6 DRGs的应用 DRGs与住院病案首页的关系 解读卫计委文件精神 一、DRGs的发展 国际DRGs发展 年代 地区 内容 1967 美国耶鲁大学统计学家 从相对单纯的疾病分类组合拓展到所周疾病及手术和操作，形成雏形 20世纪70年代 统计学家和临床专家 资源消耗纳入研究 1983 美国国会立法 实行预付费制度，催生了临床路径的管理方式 2003 25个发达国家加入 本土化研究，形成了DRGs家族 国内DRGs发展 年代 地区 内容 2008 北京市成立研究小组 对DRGs进行本土化，成功开发分组器 2009 北京市卫生局 应用于该地区医院绩效评价、临床重点专科评价、对口支援等 2011 北京市人力资源和社保局 启动DRGs付费试点 国内DRGs发展 年代 地区 内容 2012 DRGs-pps项目组 纳入北京医管所 2013 市财政资金支持 开展DRGs论证，国际疾病分类、手术和操作的研究 2014 成立北京DRGs论证专家委员会 用于北京市多家医院服务绩效评价、等级评审、医保支付、预算管理等 2017 国家发改委 关于推进按病种收费工作的通知 二、DRGs常用的术语 DRGs常用的术语 权重（weight）：某DRG权重=该DRG病例的平均费用或成本/本地区所有病例的平均费用或成本 病例组合指数与该单位收治病例的类型（以权重来反映）密不可分。 DRGs常用的术语 风险调整：同组之间的病例可直接比较，不同组的病例经过权重的调整后在进行比较，这个过程叫做风险调整。 DRGs常用的术语 费率：费率是每一个单位（权重）支付的费用标准，是医疗保险基金管理部门计算支付各病组费用的基准值。 某DRGs预算医疗费用=DRGs费率x该DRGs权重 DRGs常用的术语 并发症和合并症：用CC表示 变异：用CV表示 低风险死亡组：指疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型。 DRGs常用的术语 费用消耗指数和时间消耗指数:“住院服务效率”可通过“治疗同类疾病医疗费用高低和住院时间长短”来反映。具体而言，是把医疗费用和住院时间经过DRGs标准化变换，构建出费用消耗指数和时间消耗指数两个指标。 意义： 计算值=1 ，表示接近平均水平 1，表示医疗费用较低或住院时间较短 1，表示医疗费用较高或住院时间较长 三、DRGs的分组 DRGs项目的人员组成 临床医学专家 国际疾病分类专家 统计学者及计算机工程 医疗保险专家及成本运营专家 等…… DRGs的分类轴心 分类轴心 依 据 病情严重程度及复杂性 主要诊断、合并症或并发症、个体因素（年龄、性别等） 医疗需要及使用强度 手术室手术、非手术室手术、其他辅助医疗和护理（如呼吸机） 医疗结果 离院方式（死亡、医嘱离院、非医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区、其他） 资源消耗 医疗费用、费用分类、住院时间 编码系统 诊断：ICD—10临床版、手术和操作：ICD-9-CM-3 数据来源 住院病案首页 DRG的分组过程 步骤 内容 依据 第一步 将大部分病例按照解剖系统为“主要疾病分”（ MDC ） 使用主要诊断编码 第二步 从MDC 细分为基干DRGs（ADRGs） 主要诊断编码和主要操作编码 第三步 从ADRGs再次细分为DRGs 其他诊断和操作编码以及反映个体特征的其它变量 * * DRG的分组原则 医生评判 DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析 不同专业、不同科室的临床医生共同参与 (1)疾病类型不同 诊断编码 (ICD-10) (2)不同治疗方式 操作编码 (ICD-9) (3)个体特征差异 年龄、性别、体重等信息 临床医学专家团队 在“分组器”自动实时实现 病案首页/统计学和IT团队 * 信息来源 住 院 病 案 首 页 医疗付款方式：□ 第 次 住院 姓名 性别 □