事故树相关培训-2014.pptx

Cause Tree Analysis事故树分析中法水务职安健培训材料事故分析的原则人的不安全行为组织管理的缺陷物的不安全状态事故每个事故都有多种类型的原因造成：设备、行为、管理组织、环境等。事故分析的目的不在于追究责任，而是为了找出预防事故再次发生的方法。安全专业事故树事故树分析法起源于故障树分析法（简称FTA），是安全系统工程的重要分析方法之一，是一种演绎的安全系统分析方法。图中各原因事件用不同的逻辑门联结起来，这样得到的图形象一棵树。主要用途：分析计算可能发生事故的原因和概率，并进行定性定量的计算，制定整改措施。也可用于已发生事故的分析。五、安全专业事故树从顶上事件开始，采取演绎分析方法，逐层向下找出直接原因事件，直到所有最基本的事件为止。每一层事件都按照输入（原因）与输出（结果）之间逻辑关系用符号连接起来。这样得到的图形就是事故树。事故树采用的符号包括：事件符号、逻辑门符号、转移符号三大类。事件符号机动车追尾机动车与自行车相撞建筑工人从脚手架上坠落死亡道口火车与汽车相撞矩形符号矩形符号表示顶上事件和中间事件。顶上事件位于事故树的顶端。中间事件是位于顶上事件和基本事件之间的事件，是需要往下分析的事件。事件符号照明不好酒后开车疲劳驾驶道路湿滑圆形符号圆形符号表示基本原因事件即基本事件，是不能再往下分析的事件，故位于事故树的底部事件符号天气不好臆测行车操作不当观察不足菱形符号它表示省略事件，即表示事前不能分析，或者没有再分析下去的必要的事件。逻辑门符号逻辑门符号是表示相应事件的连接特性符号，用它可以明确表示该事件与其直接原因事件的逻辑连接关系。逻辑门符号 火灾·可燃物氧化剂点火源与门可以连接数个输入事件E1、E2、……、En和一个输出事件E，表示仅当所有输入事件都发生时，输出事件E才发生的逻辑关系。逻辑门符号点火源＋ 明火电火花 撞击火花 静电火花 雷电火花或门可以连接数个输入事件E1、E2……En和一个输出事件E，表示至少一个输入事件发生时，输出事件就发生。逻辑门符号AE非门表示事件E输入就得不到作为结果事件A输出，或者必须不输入E事件，才能得到结果事件A的输出。单独发生时，A事件都可以发生。其表达式为：逻辑门符号油库爆炸·达到爆炸极限火源油气聚集条件与门：表示输入事件不仅同时发生，而且还必须满足条件A，才会有输出事件的发生逻辑门符号氧气瓶超压爆炸应力超过气瓶强度极限+与火源接近接近热源阳光爆晒条件或门：表示输入事件至少有一个发生，在满足条件A的情况下，输出事件才发生。事故树 油库火灾·可燃物氧化剂点火源＋ 明火电火花 撞击火花 静电火花 雷电火花＋穿戴铁钉鞋 使用铁制工具我们有更简单的方法吗？中法水务所谓的事故树中法水务以及苏伊士环境所说的事故树要简单的多，不涉及逻辑门和定性定量计算。主要用途：用于分析已经发生了的简单的事故，找出事故的最终原因，并制定整改措施。中法水务所谓的事故树晚上9：00出车没有路灯公路上视线不好观察不够注意力不集中隔离带树挡住视线车辆撞击行人可能睡眠不足等等（无法得到证实，作为可能依据存在）没有意识行人违章制动距离不够以往进行的驾驶安全培训没有效果（驾驶员有合法驾照执照）1名行人死亡应急准备不充分行人出现在事发路段行人违章穿越公路快车道公路上没有明确的人行道标识交通事故处理机构和保险机构证实车辆性能良好车辆各项性能是否完好现场没有救援人员救援时间不够事发城市应急救援程序不完善医务人员30分钟以后到达事故树分析程序一、熟悉系统了解与事故有关的环境、设备、工艺、操作程序、当事人情况，参考本单位和集团以前发生的事故情况等。事故分析需要团队合作：事故目击者安全专业人员当事人管理决策者有关的专业人员二、确定顶上事件所谓顶上事件，就是我们所要分析的对象事件。确定顶上事件时，要坚持一个事故编一棵树的原则且定义明确。氧气钢瓶超压爆炸化工厂爆炸交通事故工厂火灾车辆追尾工人从脚手架坠落死亡三、列出原因事件5个W who, what, where, when, how, why谁？什么？哪里？时间？怎么样发生的？为什么会发生？5个MMaterial, medium, method, manpower, matter 材料、媒介、方法、人力、问题在事故发生前一些不明显的原因；在事故发生时事故发生时的事实事故后事故发生后采取的应急措施原因事件是指与事故有关的原因，包括设备等硬件故障、软件故障、人为差错以及环境因素。三、列出原因事件事故树的分析最好是从顶上事件（事故的最终结果）向下分析，这样的好处在于：不会遗漏原因事件；便于检查；编写方便。重建事实：不要推测练习1工程公司老板王总来到了解放路的施工工地。在工地上，有一个工人用四川话大喊了什么，然后打了打手势，往上看了看。之后，他走进了房子里开始涂墙。在走廊边，一个留着胡子的年