腹腔镜和gnrh联合应用刘惜时 课件.ppt

GnRH激动剂的药理特性(3) Zoladex depot 3.6 mg LH FSH n=8 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 Zoladex started in early follicular phase 用诺雷德的周数 浓度 (IU/litre) Adapted from Shaw, 1988 GnRH激动剂的药理特性(4) n=8 50 40 30 20 10 0 0 200 400 600 800 1000 诺雷德 3.6 mg 用诺雷德的周数 雌二醇-17b(mol/litre) 孕酮(nmol/litre) Adapted from Shaw, 1988 GnRH-a的作用及应用 镇压（Suppress）性激素 消耗下丘脑－垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH↓FSH↓，抑制卵巢E2，P释放，使体内次激素水平处于绝断状态。 “可逆的药物去势” 治疗－－激素倚赖性疾病： 子宫内膜异位症、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌、前列腺癌（睾酮↓）、乳癌 GnRH-a的作用及应用 开发（exploit）对外周组成细胞及细胞因子的作用 某些局部组成的GnRH受体表达及存在GnRH结合位点发挥直接的抑制作用 卵巢癌、乳癌、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜异位症 TIMP－1↑ TIMP/mmp ↑ ，促进维ECM完整性 GnRH－a治疗EM引起的盆腔粘连机制与用途 E↓ 减少粘连形成 生长激素释放激素↓ VEGF ↓ Basic－FGF（成纤维生长因子） ↓ 降低凝集过程，纤维形成的频度、范围及程度均下降 改变血管的耐受性和免疫反应 抑制出血、减少纤维化、降低成纤维细胞侵入基质 减少盆腔炎症程度 使用GnRH-a6个月的疗效 著者 例 解痛数 GnRH－a 剂量 E2 Pg/ml AFS ↓% Henzl et al 1988 77 73 Nafarelin 200μg Bid in 28 43 79 77 Nafarelin 400 μg Bid in 15 42 Cirkel et al 40 － Buserelin 300 μg Tid in 28 51 Dlugi et al 1990 52 89 leuprolide 3.75mg im 15 - Shan 40 70 Goserelin 3.60mg 埋植 13 50 药物的疗效的比较 达那唑： 卵巢内膜样囊肿仅30％萎缩，对腹膜表 面和卵巢表面的病灶疗效更优。 孕三烯酮： 疗效与达那唑相似。 GnRH-a： 对中－重度内异症的疗效显著优于前两者， 治疗后AFS评分下降，肿块直径缩小50％， 但停药仍可能复发。其应用以6个月疗效优 于3个月，且早期治疗可明显减少复发。 诺雷德Zoladex 和丹那唑由于不良反应的撤药率 由 于 不 良 反 应 退 出 治 疗 的 病 人 百 分 率 P＝0.0001 诺雷德 （n=412) 丹那唑 （n＝210） 10。9％ 1.9％ 药物治疗小结 单纯药物治疗不改善生育状况 复发率高，只能缓解EM症状 手术＋药物可减少复发 GnRH－a是重症EM治疗和助孕准备的重要选择 药物与手术的联合应用 ◆术前用药原则： 卵巢内膜样囊肿大于5cm，周围粘连明显； 直肠阴道隔的内膜异位症。 优点：缩小囊肿，减少囊壁厚度，抑制卵 泡和黄体形成，有利于手术治疗，减少术 中出血。 术后用药原则： 根据术中情况而定：手术较彻底、无残留 的可不加药物治疗；估计手术中有残的，术后复发可能性较大的则应加用药物治疗 根据治疗目的 EM患者不孕的原因 解剖和功能的改变： 输卵管粘连扭曲，伞部活动受限，梗阻，盆腔粘连 →影响卵巢的捕提（pick up）卵子或受精卵的运输 生殖内分泌的改变： －不排卵，黄体功能不足（30％），Lufs（70％） －卵子质量不佳→胚胎质量↓→着床失败 EM患者不孕的原因 在位内膜的变化： 子宫内膜容受性异常 （整合素αγβ3 ↓） 免疫变化： 激活特异性B细胞抗体 HK↓ T细胞↓ THF2、IL6↑ 抗子宫内膜抗体↑ (Anti-Endometrial antibody),干扰着床 内膜的抗体抑制精子的运动 内异症不育的治疗对策 腹腔镜手术是最好的治疗(Laparoscopy) 助孕技术是最好的治疗（ART) 多种因素的考虑（Multi-factors) 方案的个体化（Individu