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腹膜透析插管技术 课件
插管技术 - 旁正中小切口腹膜切开术
术前准备
切口及出口处定位
切口选于耻骨联合上7-10Cm处
出口处应避开腹白线
?右利手者出口处应定位于左侧?
右侧植管者管端移位的发生较少或可较快自行复位,可能与降结肠的蠕动方向有利于导管的复位有关
切口
旁正中垂直切口, 腹正中线旁约2cm, 切口长约2-4cm, 全麻或局麻下进行
切口过偏于外侧可能损伤腹壁下动脉血管
切开皮下脂肪层时注意止血
切开腹直肌前鞘
切开腹直肌前鞘时注意不要切至腹直肌
延长切口时注意提起腹直肌鞘, 避免切及腹直肌
分离腹直肌
钝性分离
暴露腹直肌后鞘
如术野中见到腹壁下动脉血管,可改在其它部位行肌肉分离,或用止血钳将其拨开
切开腹膜
提起腹直肌后鞘并切开
暴露腹膜
提起腹膜, 做一小切口
用羊肠线沿腹膜和腹直肌后鞘切口作一荷包缝合。荷包的开始和结束的位置选择在切口的上侧方
插入Tenckhoff管
导管应于术前浸泡于无菌生理盐水中以浸湿涤纶套,排出涤纶套中的空气,以利于纤维组织生长入涤纶套中
将一“C”形质地较硬的导针插入导管,导针顶端稍突出于导管顶端外
在导针引导下将导管插入盆腔,注意插入时是否顺畅
当患者诉说有便意时,说明导管已插入正确位置
关闭腹膜
在涤纶套下方收紧荷包,涤纶套应位于腹直肌后鞘上方,腹直肌内
进行荷包缝合时同时连接固定涤纶套,使涤纶套平行腹膜向上放置
顺C形导针走向轻柔拉出导针
检查荷包缝合是否紧密
推抽25-50ml生理盐水以检查导管是否通畅。正常情况应可回抽出大部分液体
包埋深层涤纶套
缝合已分离的腹直肌,将深层涤纶套包埋于腹直肌内
深层涤纶套应平放,出口处方向向上,以使腹内段导管指向足端
这可通过由下向上缝合腹直肌前鞘来实现
头侧
盆腔
关闭腹直肌前鞘
腹直肌前鞘用可吸收线(羊肠线)或不可吸收线(尼龙线)间断缝合
紧密缝合可防止Tenckhoff管因意外牵拉而拖出,也可减少切口疝的发生
出口处定位
选择合适的出口处:
直管的出口处应位于腹膜切口的上侧方(45)
鹅颈管的出口处应位于腹膜切口的下侧方
出口处切口应位于浅层涤纶套外侧1-2cm处。由于皮下隧道横行于脂肪层内,因而对肥胖患者此距离应更远
如浅层涤纶套过于靠近皮肤可增加涤纶套向外凸出的危险
如浅层涤纶套位置过深,将使窦道愈合时间延长并会储存污物
出口处切口
切口长度应与导管直径相同
方向向上的出口处应作垂直切口
方向向下的出口处应作水平切口
切口深度应贯穿整个真皮层
建立皮下隧道
从出口处插入不锈钢隧道针(C形),再由切口处向出口处推出,注意使出口处端隧道位置尽可能水平
将导管与隧道针相连
再次将浅层涤纶套浸湿以排出涤纶套中的空气
回推隧道针从出口处抽出,导管应与出口处切口紧密吻合以利止血
检查导管功能
连接导管与腹透液以检查导管的灌入和引流功能。缝合皮肤前确保出入液通畅
缝合切口
紧密缝合皮下脂肪层以利愈合及减少血肿
使用可吸收线行皮内缝合关闭皮肤切口,以减少缝线脓肿和感染
手术伤口的处理
在出口处周围用数个无菌创口贴固定远端导管
用一小块敷料覆盖伤口以吸收渗出的血液,之上覆盖一层防水、透气、透明敷料。透明可利于出口处观察,透气可利于汗液的蒸发
术后护理
连续进行数次快速冲洗(1升)以检查有无腹腔内出血
最好在数周内不要进行透析以利导管愈合。如需要立即进行透析,可使用循环间断腹膜透析,开始每次入液1升,逐渐增加剂量,以减少渗漏的发生。充分的愈合时间有利于减少出口处感染的危险
最初几天内应避免使腹肌紧张
后期伤口护理
如无渗血和渗液,一周内不要更换敷料
前3周内每周一次在无菌操作下更换敷料。窦道愈合前过于频繁地更换敷料可能增加感染机会。避免使用刺激性消毒剂如碘伏、酒精
3周后可增加更换敷料的频率
完全愈合一般需要6周的时间
出口处愈合后可指导病人如何进行出口处护理
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