腹部损伤的诊治 课件.ppt

腹部损伤的诊治 概论 腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。从临床诊治角度来说，闭合性腹部损伤具有更重要的意义 病因：战时主要为弹片伤、刀刺伤；平时主要为交通事故、工伤意外和打架斗殴。常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。 临床表现 由于致伤原因、受伤的器官及损伤的严重程度不同，以及是否伴有合并伤等情况，腹部损伤的临床表现差异很大。轻微的可无明显症状和体征；严重的可出现重度休克甚或处于濒死状态。临床表现可因受伤器官性质的不同而异。 实质性器官（肝脾胰肾等）和大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内（或腹膜后）出血，表现为面色苍白、脉搏细速、脉压变小，严重休克，腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹膜刺激征不明显，但当有严重腹壁挫伤时则局部压痛及反跳痛非常明显。肝破裂伴有胆管断裂时，因发生胆汁性腹膜炎而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。 体征最明显处常是损伤所在的部位。右肩部放射痛提示可能有肝损伤，左肩部放射痛则提示有脾损伤。肝、脾破裂出血较多时可有明显腹胀和移动性浊音。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时可表现为腹部包块。泌尿系脏器损伤时可出现血尿 空腔脏器，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液（含胃液、胰液、胆汁）对腹膜产生强烈的化学刺激，立即引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型腹膜炎表现。下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻。但是下消化道破裂或穿孔时引起的细菌性腹膜炎较重。 腹部损伤的诊断主要依据病史和体格检查及相关辅助检查结果。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤，其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。 有下列之一应考虑脏器损伤 腹痛较重，持续性并有加重趋势，同时伴恶心、呕吐等消化道症状者 早期出现明显的失血性休克表现者 有明显的腹膜刺激征者 腹腔积气，肝浊音界缩小或消失者 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者 腹部出现移动性浊音者 有便血、呕血或尿血者 什么性质脏器受损 实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血，而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显。 有恶心、呕吐、便血和腹腔积气者多为胃肠道损伤 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示有泌尿系脏器损伤 有隔面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器损伤，尤以肝、脾破裂多见 有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝脾破裂的存在 多发损伤的形式 除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤 腹内某一脏器有多处裂伤 腹内有一个以上脏器受到损伤 通过询问病史和体格检查，不能明确诊断的，如伤情允许，要进行一些必要的辅助检查。但是如果腹内脏器损伤已明确，尤其伴有休克者，应抓紧时间救治，不能因检查延误治疗。 诊断性腹腔穿刺：诊断准确率较高，阳性率达90%，抽出不凝血提示实质性器官破裂出血（腹膜的脱纤维作用而使血液不凝） 实验室检查：实质性脏器破裂出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略增高；空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现血尿，提示有泌尿系器官损伤 B超：经济、方便、可动态观察、无创伤 X线检查：一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。为了提高阳性率，最好维持所需体位10分钟后排片（实际中有时难以做到） CT检查：对软组织和实质性器官的分辨率较高，缺点是对空腔脏器及横隔损伤的诊断率较低 腹腔镜：腹腔积血50ml左右即可发现 治疗 主要包括非手术治疗和手术治疗 遇到腹内脏器或组织自腹壁伤口脱出时，应用消毒碗覆盖保护，手术中麻醉后才可回纳 一旦确定腹腔内脏器破裂，应及时进行手术 保守治疗中出现以下情况时应手术 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大 肠鸣音减少、消失或明显腹胀 全身情况恶化，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升 隔下游离气体 红细胞计数进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至休克 腹穿吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物 胃肠出血不易控制 手术注意事项 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹 腹部开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出 术中探查时应有序而全面，先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤，对于穿破性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤 脾破裂 脾脏位于腹腔左上、左季肋下后部，被肋弓遮盖，重约150-250g，长11-12cm，质地柔软，血运丰富，有致密包膜。 是腹部内脏中最易受损伤的器官，有慢性病理改变的脾更易破裂 从病理上，脾破裂分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂 临床上约85%有脾包膜及脾实质破裂，破裂部位多见于脾上极和隔面 脾破裂一经诊断，应紧急手术。脾组