讲课问诊与病历书写 课件.ppt

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讲课问诊与病历书写 课件

五、疾病的诊断步骤 循证 一、搜集资料 1、资料的真实、系统、完整 (1)主诉:为疾病列出了大范围、系统 (2)现病史:为具体疾病的诊断提供依据 (3)体查:寻找异常体征 (4)实验资料:证实自己初步判断 三、问诊的内容及方法: 2、综合、归纳分析资料:病历摘要。 (1)实是求是,尊重客观。 (2)“一元化”原则,能用一种疾病解释,不要列入多种疾病。 (3)先考虑常见病,后考虑少见病。 (4)先考虑器质性病,再考虑功能性疾 病,以免耽误治疗。 (5)先考虑可治性疾病,后考虑不可逆性疾病。 三、问诊的内容及方法: 3、作出初步诊断: 急、门诊 治疗 住院 复杂病人,观察,进一步检查,更正诊断,最后诊断,出院诊断 三、问诊的内容及方法: 4、完整的诊断包括: 病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄 病生(功能)诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全,氮质血症期 并发症诊断 亚细 肾性高血压 合并症诊断 消化性溃疡 慢性肾小球 三、问诊的内容及方法: 病历书写 与 教学查房 住院病历是医院诊疗工作的科学记录,是临床科研的基本资料,病历书写必须及时规整,内容要充实准确,和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。 病历是永久性的记录,要用不褪色的笔墨正楷书写,不许空格或出行。文词要简练,字迹要清晰,禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。 每页病历纸上均写病人姓名及住院号,每次记录均以阿拉伯字码写好年月日,病志不能删改,如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处,以便随访。 基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面字迹清晰 病历书写 主诉:为患者最主要和最明显的症状或体征,并要求交待时间。 现病史:记述患者疾病的发生、发展及演变。包括 病因/诱因及起病 主要症状的特点:部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素 病历书写 病情发展及演变:主症的变化/新症状的出现 既往诊治经过: 伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他 病程中一般状况 住院病历记录 一般项目: 辅助检查: 主诉: 病历小结: 现病史: 初步诊断: 既往史: 治疗原则: 个人史: 确定诊断: 家族史: 确诊日期: 体格检查: 确诊医师: 病 例 姓名:王某 性别:男 年龄:54 民族:汉族 婚姻:已婚 职业:司机 籍贯:辽宁省沈阳市 工作单位:沈阳市安装公司汽车队 现住所:沈阳市和平区三好街41号 入院日期:1999年12月3日10时20分 记录日期:1999年12月3日12时10分 病史叙述者:本人 可靠程度:可靠 过敏史:否认食物及药物过敏史 主诉:反复上腹部饥饿样痛4年,呕咖啡样物3小时 现病史:该患于4年前,自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右,呈饥饿样,无放散。每次持续半小时或数小时不等,时有夜间痛,多可忍耐,进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月(用量不详)症状好转。 此后,每年秋季上述症状再发,后未经特殊诊治,均自服“西米替丁,胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两,3小时前自觉胃部不适,头晕,继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升,来我院急诊就诊,经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”,静脉补液,推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸,嗳气,无明显体重减轻,食欲尚好,睡眠佳,二便正常。 住 院 病 历 一般项目: 主诉:主要症状(体征)+持续时间(要求文 字精练) 现病史: 起病情况与患病时间,可能病因和诱因。 主要症状的特点:部位、性质、持续时间、 程度。 病情的发展与演变。 伴随症状及必要的鉴别诊断。 简要记录入院前诊疗经过。 病程中的一般情况。 既往史:按系统询问过去患者健康情况,有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等(尤与本次疾病有关疾病),并写明年月分 个人史:出生地,个人居住迁徙史,疫区居住史,婚姻,个人嗜好,包括烟、

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