超声在重症监护室患者中的临床应用 课件.ppt

右房压力的估测 超声如何诊断气胸 通常，由于气体对超声波的强反射，超声被认为不适合于肺脏的检查。而对于ICU的患者肺脏的评价又至关重要，最常用的肺脏影像学检查方法是床旁胸部X线检查。 虽然床旁胸部X线检查费用便宜、在大多数ICU可以应用，但仍有些不足。 在床旁胸部X线检查时，有些重症患者很难配合闭气导致图像空间分辨率减低。胸后的暗盒和胸前的X线束发射器距离相对于常规推荐距离较近，经常导致 横膈膜顶无法正确显示，导致无法正确评价胸腔积液，肺不张和肺间质综合征。? 胸部X线检查对于ICU机械通气患者的气胸诊断也有一定局限性。 机械通气患者通常采用平卧位，因此胸膜腔内的气体经常集聚在肺脏前方, 导致胸部X线前后位照射时无法发现气胸。此外，即便存在气胸，患者也可能因为机械通气的原因肺脏不塌陷。因此，X线对于机械通气患者气胸的诊断敏感性只有 53%。 选用频率范围为4到12MHz 的超声探头扫查肺脏。 高频线阵探头具有高分辨率，有助于观察肺脏的边缘，观察肺脏的“滑动（lung sliding）和气胸的“彗星尾征”。 低频凸阵探头可以帮助观察深部的肺组织，观察有无肺压缩和胸腔积液。 右室径线测量 右室可测量前后径（腱索水平） 、流出道内径、基底段横径、中段横径、长径等。 我们测量前后径（腱索水平），必要时加测基底段横径。参考值前后径不超过25mm，基底段横径不超过42mm。 右室径线的测量 右室可以在多个切面位置测量，但美国超声心动图学会（ASE）推荐选用舒张末期突出右室的心尖四腔心切面（a right ventricle–focused apical 4-chamber view），十字交叉处和心尖需要清晰显示。 ASE推荐右室扩大参考值：右室基底部大于42mm，中部大于35mm，长径大于86mm提示右室扩张。 但我们长期以来沿用右室前后径参考值不超过20mm。近期修改为不超过25mm。 阜外医院和安贞医院选用前后径不超过25mm。 右房的测量 ASE推荐右房(RA)径线测量时选用心尖四腔心切面。 右房舒张末期面积大于18cm2，长径大于53mm，横径大于44mm提示右房扩张。 我们的参考值： 右房一般横径小于40mm，上下径小于53mm，右房面积小于18cm2 。 右房的测量 判断主动脉瓣狭窄程度的标准 a，欧洲标准；b，美国标准 判断二尖瓣狭窄程度的标准 如何评价瓣膜关闭不全程度 判断瓣膜关闭不全程度，我们最常用的是用面积法、vena contracta width等。还有PISA法、长度法等。 什么是vena contracta width Vena contracta width指反流孔下游血流束最窄处的宽度。特点是高速，层流，由于边界效应略小于解剖反流孔。 二尖瓣反流面积 二尖瓣关闭不全判断标准 轻度 中度 重度 特征性表现 小的中心性反流，面积4cm2或左房面积的20% 大面积（40%左房面积或10cm2）的中心性反流或偏心性涡流 Vena contracta宽度0.3cm Vena contracta宽度≥0.7cm；二尖瓣瓣叶连枷现象或乳头肌断裂 支持性表现 左室大小正常 左室、左房扩大 主动脉瓣关闭不全判断标准 轻度 中度 重度 VC width (cm) 0.3 0.3-0.6 0.6 Jet width/LVOT width,% 25 轻中度25-45 中重度46-64 ≥65 支持性表现 左室大小正常 左室扩大，甚至左室收缩功能减低 对于由于肥胖、胸部厚等原因造成的超声图像不能明确有无节段性室壁运动异常或心腔内有无血栓，我们可以声学造影！ 振荡生理盐水可用于右心声学造影，用来帮助诊断卵圆孔未闭，永存左上腔静脉； 声诺维（六氟化硫声学微泡）不但可以更清晰地显示右心，还能通过肺循环用于左心声学造影，清晰地显示左心腔，用来诊断节段性室壁运动异常，心腔内血栓或肿瘤等。 如何测量LVEF 一般采用的Teichholz 方法是由LV 径线计算出LVEF，由于将LV径线测值转换成3D容量时需要做几何假定，故其结果不够准确。因此，在临床实践中ASE建议不采用径线测值来计算LVEF。 我们对于左室形态正常的患者仍采用Teichholz 法，但左室形态异常，或存在左室节段性室壁运动异常的患者应用单平面或双平面的辛普森（Simpson）法。 LVEF参考值 超声如何判断有无肺动脉高压 肺动脉压力可以通过三尖瓣反流或肺动脉瓣反流测量，ASE认为三尖瓣反流速度大于2.8或2.9m/s，相应肺动脉收缩压约36mmHg，提示肺动脉压力增高。 大多数美国心脏病学院和美国心脏学会专家认为肺动脉收缩压40mmHg的呼吸困难患者需要进一步检查评价。 我们认为肺动脉收缩压40mmHg提示肺动脉压力增高。 肺动脉收缩压的测量 RVS