郝伟麻醉失误的防范及麻醉安全 课件.ppt

;病人安全是麻醉永恒的主题;你想过吗？;麻醉医生面临的挑战;美国已解决的麻醉医疗纠纷（ 4000例, 1980’S-1995年）;2012年我麻醉科不良事件;全麻诱导后气管插管困难1例 ，停手术 静脉给药术后患者椎体外系反应1例 术中粘膏固定造成皮肤缺损1例 麻醉中出现氧饱和度重度下降1例 术中输液发现液体变色1例 全麻术后患儿躁动不安1例 气管插管后发现麻醉机不能正常工作1例 腰麻术后右大腿外侧皮感觉异常1例 全麻后声音嘶哑1例 麻醉机不能正常使用1例 过敏性休克导致手术暂停1例 神经阻滞发生局麻药中毒2例 麻醉前突发频发室早1例 口腔手术术中脱管1例 ;;2013年我麻醉科不良事件;2013年与2012年不良事件;;麻醉失误的原因？;麻醉失误的原因(1);麻醉失误的原因(2);麻醉失误的原因(3);麻醉失误的原因（4）;麻醉失误的原因（5）;麻醉失误的原因（5）;麻醉失误的原因（5）;麻醉失误的原因（5）;麻醉失误的原因（5）;麻醉失误的原因（6）;具体实例（1）; 硬膜外阻滞麻醉，穿刺过程中刺破蛛网膜，退针至硬膜外腔置管，术中各种指标正常，约在手术结束前50分钟注射布比卡因＋利多卡因的混合液4ml ，手术结束前10分钟为预防蛛网膜穿破后出现的头痛，经硬膜外导管注入生理盐水20ml后撤离监护仪。在准备护送病人回病房时，病人突然出现口唇紫绀、大动脉波动消失，随即进行心肺复苏，但最终成植物人。;具体实例（3）;具体实例（4）;具体实例（5）;具体实例（6）;具体实例（7）;具体实例（8）;具体实例（9）;具体实例（10）;麻醉失误的防范;防范措施（1）;防范措施（2）;防范措施（3）;防范措施(4); 一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后有300起事故苗头。 －－－海恩法则 行医如临深渊、如履薄冰 －－－张孝骞 盖明者远见于未萌,而知者避危于无形,祸固多藏于隐蔽而发于人之所忽者也。 －－－司马相如《上书谏猎》 ;结 语;可视喉镜