闭塞性血栓性脉管炎 课件.ppt

鉴别诊断 需要鉴别的其他动脉性疾病，见表1。 1.闭塞性动脉硬化症。 2.多发性大动脉炎 多见于青年女性，主要累及多处大的和中等动脉，特别是主动脉及其分支动脉和(或)主动脉及其内脏分支动脉，引起狭窄和阻塞，产生血供不足的临床表现。由于累及血管部位不同，而产生各种不同的症状，以及动脉搏动减弱或消失，血压测不出或显著降低，而正常肢体血压正常或增高；同时产生因缺血而发生的连续性杂音或收缩期杂音，不发生坏死和溃疡。 鉴别诊断 无游走性血栓性静脉炎病史。X线造影显示主动脉主要分支开口处狭窄或阻塞。 治疗 治疗原则是解除血管痉挛，改进肢体血供，促进侧支循环建立，减轻或解除疼痛，防止感染，促使溃疡愈合，尽可能保存组织完整以减少病残程度。 1.药物治疗 (1)血管扩张剂： ①盐酸妥拉唑林25mg，口服，4～6次/d；②盐酸罂粟碱0.03mg，口服，3次/d；③酚苄明(苯苄胺)10mg，口服，3次/d；④环扁桃酯(抗栓丸)100～200mg，口服，3次/d。 (2) 右旋糖酐4酐40(低分子右旋糖酐)500ml，静脉滴注，1次/d。 (3)止痛药物： 治疗 普鲁卡因穴位封闭、静脉封闭及交感神经节阻滞等。 (4)皮质激素： 如泼尼松、地塞米松等。一般不用，但在病情急性发展时可短期使用。 (5)高压氧 主要作用是提高动脉血氧分分压、增加血氧张力，增加血氧弥散、提高组织氧储备，从而改善组织缺氧。 2.手术治疗 当肢端坏死边界局限后，应在无菌情况下清疮，将坏死组织清除。对已形成趾(指)端坏疽的患者，需考虑截趾(指)术，可致肢残。对以上治疗效果不理想者，再根据不同病情选用腰交感神经节切除术、动脉血栓内剥脱术以及病变血管切除后血管移植等。 治疗 还可行坏死组织切除或截肢术。 3.基因治疗 有学者应用血管内皮生长因子(VEGF)“分子搭桥术”基因治疗实验性闭塞性脉管炎，结果转基因7天后，肌肉组织内VEGF mRNA及其表达产物明显增高。血管造影可见大量新生血管和侧支循环的形成，表明VEGF转基因治疗可以明显促进闭塞性下肢血流的恢复和改善组织坏死的程度，为本病的治疗提供了一种新的方法。 4.中医治疗 (1)辨证论治： ①寒湿： 主症： 患肢喜暖怕冷，触之冰凉，皮色苍白，感觉麻木、酸胀，间歇性跛行，疼痛遇冷加重，无溃疡或坏疽，舌淡、苔白腻，脉沉细而迟。 治疗 相当于局部缺血期。 治法： 温阳通脉，祛寒化湿。 方药： 阳和汤加减。 熟地30g，肉桂3g，麻黄2g，鹿角胶9g，黄芪30g，姜炭2g，红花6g，白芥子6g，鸡血藤30g，地龙15g，木瓜18g，甘草3g。 加减： 若局部寒甚者，加附子回阳散寒；病在上肢加桂枝温经和营，引药上行；病在下肢加牛膝，下行活血；血虚者加当归补血。 临床体会： 血栓闭塞性脉管炎局部缺血期以局部发凉怕冷、皮色苍白、疼痛遇冷加重、脉沉迟为主症，因此应重用温阳通脉治疗。 治疗 ②血瘀： 主症： 患肢畏寒，触之发凉，感觉麻木；局部皮肤呈红色、暗红色或青紫色，伴有瘀斑，下垂时更甚，抬高则见苍白或苍黄；患肢持续性静息痛，尤以夜间为甚；患肢肌肉萎缩，趾甲变厚；舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉沉细涩，趺阳脉、太溪脉消失。相当于营养障碍期。 治法： 活血化瘀，通络止痛。 方药： 血府逐瘀汤加减。 桃仁12g，红花6g，当归9g，生地黄15g，川芎9g，赤芍15g，牛膝15g，柴胡6g，枳壳6g，延胡索12g，五灵脂15g，鸡血藤30g。 治疗 加减： 痛甚加乳香、没药、穿山甲破瘀止痛；兼湿邪者加薏苡仁、赤小豆利湿解毒；局部红肿明显者，加蒲公英、地丁等清热解毒。 临床体会： 血栓闭塞性脉管炎病人以血瘀证多见，且贯穿于疾病的各症候中，故此，活血化瘀是治疗的核心。 ③湿热： 主症： 患者喜冷怕热，肢体酸胀、肿痛，沉重乏力；常伴有游走性静脉炎。面色灰滞或萎黄，胸闷，纳呆，口渴而不欲饮，小便短赤；脉象滑数，舌苔白腻或黄腻。 治疗 若有溃疡，易糜烂、渗液，呈湿性坏疽。相当于坏疽期。 治法： 清热利湿，活血通络。 方药： 四妙丸加减。 苍术12g，黄柏10g，薏苡仁30g，川牛膝30g，茵陈15g，赤小豆12g，赤芍15g，桃仁12g，木瓜9g，丹皮12g，蒲公英15g，砂仁6g。 加减： 患肢热盛者加栀子、黄芩、金银花清热燥湿解毒；