静脉溶栓出血病因分析2017 课件.ppt

CTA （08.06） ：1.颈部动脉粥样硬化；2.双侧上颌窦及筛窦少许炎症；建议结合临床。 患者右侧肢体力量明显下降，右侧感觉减退加重，言语含糊；神经系统查体示:神志清，精神差，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，左侧肌张力正常，右侧肌张力下降，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力2+级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性；NIHSS评分12分。 08.06 18:20病情变化 08.06 18:20病情变化 头颅CT(08:06 18:38):1.左侧额顶叶团片状高密度影，右侧枕部颅骨内板下、纵裂池、双侧外侧裂池、额叶、左侧额颞叶部分脑沟内高密度，结合考虑：出血、其内部分造影剂滞留，建议结合临床并复查。2.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；3.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；4.左侧筛窦炎症； 建议结合临床必要时高场MR检查。 08.07 09:50复查CT 头颅CT：1.左侧额颞顶叶脑出血，较前进展；2.双侧侧脑室积血，较前新发；3.蛛网膜下腔出血，较前进展；4.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；5.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；6.左侧筛窦炎症； 建议结合临床复查。7.双肺背侧坠积性肺炎；8.双侧胸膜增厚；9.心脏体积增大，冠脉支架术后，主动脉硬化；10.胆囊壁明显增厚，建议腹部检查。 患者嗜睡，神经外科会诊，诊断:脑出血破入侧脑室，建议:患者血肿过多，中线偏移，建议手术，患者家属商量后同意转科手术治疗。 08.08 转科手术治疗 08.08 11：04 术后复查CT 头颅CT：1.左侧额颞顶叶脑出血术后复查，范围较前增大，其内积气；2.双侧侧脑室积血，较前相仿； 3.蛛网膜下腔出血，较前相仿；4.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；5.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；6.左侧筛窦炎症； 建议结合临床复查；7.颈部CT平扫未见明显异常8.右肺背侧坠积性肺炎； 9.双侧胸膜增厚；10.心脏体积增大，冠脉支架术后，主动脉硬化；11.胆囊壁明显增厚，建议腹部检查。 发病 入院 入科 开始溶栓 溶栓结束 发现出血 转出手术 07:30 09:50 10：15 10:30 11:30 18:20 140min 165min 11:20 180min 51h 50min 患者病情过程时间节点 240min 10h 50min 08.08. 08.06. 问题 1 1.OTT 180min, DNT 40min; 2.无溶栓禁忌症； 3.标准剂量阿替普酶； 怎么来预测出血可能的风险呢？ 溶栓后出现症状性脑出血 溶栓后出血预测相关研究 1.MSS:Multicenter Stroke Survey; 2.HAT:Hemorrhage After Thrombolysis; 3.SEDAN:blood Sugar,Early infarct signs,(hyper)Dense cerebral artery sign,Age,NIH stroke scale; 4.GRASPS:Glucose at presentation,Race(asian),Sex(male),systolic blood Pressure at presentation,Severity of stroke at presentation(NIH Stroke scale); 5.SITS-MOST:Safe implementation of Thrombolysis in Stroke- Monitoring Study; 6.SPAN:Stroke Prognostication using Age and NIH Stroke Scale; 所有SEDAN评分的参数和房颤对于症状性脑出血能做出明显的预测。 国内相关报道 房颤史，脑白质疏松性改变，大面积脑梗死是溶栓后继发HT的危险因素。 讨论--预测溶栓后出血的相关因素 1.根本性脑实质损害，微血管病变（年龄，高血压和糖尿病史-血糖为标准）； 2.急性脑实质损伤程度（CT显示及达到相应程度，NIHSS评分和OTT）； 3.凝血过程相关（血小板计数，使用抗血小板聚集剂，患者体重及应用阿替普酶剂量； 4.体检因素（收缩压）； 5.性别和种族; 6.房颤 问题 2 上述风险预测是否适用于中国人？ NINDS和ECASS都是欧美研究 年龄： 67ys 11， NIHSS： 6 27， 血糖；151mg/ml 8， 血压：135mmHg 14， 种族：亚裔 9， 性