静脉倍他乐克在心律失常中的应用2006上海 课件.ppt

例2 房颤 室颤 女，18岁， 无器质性心脏病 ?受体阻滞剂治疗适应证 及时电转复使病人免于猝死 ?受体阻滞剂治疗适应证 例4 患者女，26岁 特发性房颤2年，本次Holter记录中猝死 长 短 室颤 ?受体阻滞剂治疗适应证 心房颤动伴快速心室率的急诊治疗 临床中常首选西地兰、心律平、胺碘酮等药物，但对部分病例效果不佳。以往误认为因患者原发病或心律失常过于严重引起这些药物治疗效果不佳。 ?受体阻滞剂治疗适应证 3）反复电转复后室颤复发的应用 器质性心脏病伴恶性室性心律失常是临床常见的心脏急症。常发展为室颤需电转复治疗。电转复治疗后室颤复发的几率较高，此时，临床常选用胺碘酮、心律平预防室颤的复发。部分病例效果不佳，可引起严重的临床后果。 ?受体阻滞剂治疗适应证 ?受体阻滞剂治疗适应证 室颤突然发生 电转复 静脉倍他乐克 恢复窦性心律 预防室颤复发 升高室颤阈值 抗缺血 抗心律失常 + ?受体阻滞剂治疗适应证 4）伴交感兴奋心血管疾病的心律失常 心肌梗死 心力衰竭 高血压 其他 其他伴有交感增高疾病的心律失常 儿茶酚胺增高的心血管疾病伴发的心律失常疗效显著 二尖瓣脱垂 肥厚型心肌病 嗜铬细胞瘤 肌桥 主动脉夹层动脉瘤 LQTS ?受体阻滞剂治疗适应证 长QT综合征 1951年首次报告：心电图：长QT；临床：晕厥或猝死；伴家族性耳聋，是一种离子通道性疾病 基因型（基因病变的类型和部位）决定了表型（临床症候群） 外显率不同：即不同程度的表达反复晕厥或无症状 男性的儿童期，女性的成人期危险性大 ?受体阻滞剂治疗适应证 心电图诊断标准 男 性：QTc0.45s 女性及儿童：QTc0.46s 确 定 诊 断 ：QTc0.48s HERG通道亚单位 ?受体阻滞剂治疗适应证 12岁男孩反复发作性晕厥，经诊断证实为LQT，植入ICD，此为一次发作的心电图记录 ?受体阻滞剂治疗适应证 分型 突变基因 离子通道 临床比率 基因比率 心电图表现 LQT1 KCNQ1 缓慢激活延迟整流钾电流（Iks） 55％ 42％ T波宽大 LQT2 HERG 外向快速延迟整流钾电流（Ikr） 40％ 45％ T波低平或有切迹 LQT3 SCN5A 缓慢钠通道失活障碍 （INa） 4％ 8％ ST段延长或T波高尖 LQT4 Ankyrin-B 少见 LQT5 mink 少见 3％ LQT6 Mirpl-KCNE1 导致缓慢激活延迟整流钾电流减小 少见 2％ LQT7 KCNJ2 内向整流钾电流（Ito）减弱 少见 常见LQTS的分型 分型 时间 突变基因 离子通道 临床比率 基因比率 心电图表现 诱发 b治疗 LQT1 1991 KCNQ1 钾通道 55％ 42％ T波宽大 运动 首选 LQT2 1994 HERG 钾通道 40％ 45％ T波低平、切迹 安静 首选 LQT3 1994 SCN5A 钠通道 4％ 8％ ST段延长、T波高尖 睡眠 药物治疗的作用：QT±、 QT c下降、 QTd下降 常见LQTS的分型 ?受体阻滞剂治疗适应证 4、提高室颤阈值降低猝死 室颤阈值升高60%~80％ 降低心率：减少猝死、室颤（发生前均有心率增快） 心电活动稳定 中枢性：阻断交感神经，使交感神经减弱，使迷走神经作用增强 b受体阻滞剂是唯一被证实的可降低猝死的药物，其他药物不能替代 b受体阻滞剂在心律失常中的应用 ?受体阻滞剂治疗心律失常的机制 5、同时治标又治本 治标 治本 广泛的离子通道作用 抗缺血 中枢性抗心律失常作用 抗高血压 特殊情况下的特殊作用 改善心功能 提高室颤阈值降低猝死 抗氧化 抗血小板聚集 治标 治本 治标 抗心律失常机制 小结 1、广泛的离子通道作用 2、中枢性抗心律失常作用 3、特殊情况下的特殊作用 4、提高 室颤阈值，降低猝死 5、同时治标又治本 典型病例1 王某，男，56岁，心外科搭桥术后第二天，突发房颤伴快速心室率达200-210bpm，血动力学不稳定，血压60/40mmHg 。外科医生先后给西地兰0.4mg两次，胺碘酮推注及静点维持，电转复５次，最高能量300ws均无效。 为什么？怎么办？ 典型病例1 请内科会诊并应用美托洛尔5mg２次，心率降至160bpm后再用5mg，心率降至100bpm后转为窦率，病情稳定 本例提示： 1、很多医生仍无心律失常伴快速心室率时，应用静注B受体阻滞剂的意识; 2、房颤伴快速心室率使美托洛尔静注控制心室率的作用优于西地兰，胺碘酮等。 注：美托洛尔静注对房颤伴快速心室率的治疗有效率高达 95%（10%+85%） 典型病例2 齐某，男，65岁