非st段抬高急性冠脉综合征的诊疗进展 课件.ppt

如仍无效，应使用吗啡镇痛，一般每次静脉注射或皮下注射吗3mg*10min 后可重复第二剂。 （可抑制呼吸，老年患者尤其敏感，如需应用第三剂，应先评估患者呼吸状态。） 对需要频繁使用吗啡缓解胸痛症状的患者应警惕主动脉夹层可能； 存在急性左心功能不全和严重焦虑者，也可考虑使用吗啡，首次剂量为5mg；吗啡可缓解疼痛与焦虑、扩张静脉系统、减轻心脏前负荷。 血压降低（收缩压 ＜90mmHg）、心动过缓（心率 ＜50 次/min）、心动过速（心率 ＞100 次/min）疑似右心室梗死和西地那非引起的胸痛，不适合使用硝酸甘油及其他硝酸酯类药物； 存在高血压急症的 ACS 患者，可在使用其他血管扩张剂的基础上，同时应用硝酸甘油含服。 非ST段抬高ACS抗凝不溶栓 UA和非Q波MI者仅40％有血栓，溶栓治疗并不改善冠脉灌注，增加出血危险； 溶栓剂在溶解血栓同时使血栓周围凝血酶暴露，促凝血作用可使非完全堵塞的血栓变成完全堵塞的血栓，使心肌梗死的发生率增加； UA和非Q波MI的血栓为富含血小板的白色血栓，溶栓治疗可能无效。 药物治疗 视病情酌情使用硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI、他汀类调脂药物、阿司匹林和血小板二磷酸腺苷 P2Y12受体抑制剂等。 抗栓治疗 抗血小板治疗 环氧化酶抑制剂 阿司匹林 ADP P2Y12受体拮抗剂 氯吡格雷、噻氯匹啶 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPIIb/IIIa ）受体拮抗剂 阿昔单抗、替罗非班 eptifibatide（依替巴肽）、lamifiban（拉米非班） ACS 患者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300mg；若患者正在恶心呕吐或患有消化性溃疡，可考虑使用阿司匹林 （325mg）肛门栓剂，既安全又有效。 口服替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷负荷300mg。 他汀类药物序贯治疗策略可以显著改善 ACS患者预后，提倡在院前即开始应用他汀类药物。 急性冠脉综合征患者抗血小板治疗建议 PCI术后抗血小板 ACS 患者抗凝治疗建议 NSTE-ACS 侵入性评估和血运重建 极高危患者包括： ①血流动力学不稳定或心源性休克； ②危及生命的心律失常或心脏骤停； ③心肌梗死机械性并发症； ④急性心力衰竭伴难治性心绞痛和 ST 段改变⑤再发 ST-T 动态演变，尤其是伴有间歇性 ST 段抬高。 建议行紧急冠状动脉造影（＜ 2 h）Ⅰ C 高危患者，包括： ①cTn 动态改变； ②ST 段或 T 波动态演变（有或无症状）； ③GRACE 评分 ＞ 140 分。 建议早期介入策略（＜ 24 h）Ⅰ A 中危患者包括： ①糖尿病；②肾功能不全，估算肾小球滤过率 ＜ 60 ml / min·1.73m 2 ）；③左心室功能下降（左心室射血分数＜40％）或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤近期行 PCI 治疗；⑥既往行 CABG 治疗；⑦GRACE 评分 ＞ 109 但＜140 分；⑧无创检查时反复出现缺血症状。 建议介入策略（＜72h）Ⅰ A 对无症状的低危患者，建议先行非侵入性检查（如无创负荷试验、心脏超声等），寻找缺血证据，再决定是否采用介入策略 。Ⅰ A 特殊临床情况处理 双联抗血小板常合用质子泵抑制剂(PPI) 以减少消化道出血风险。 部分 PPI 可降低氯吡格雷的抗血小板疗效，均通过CYP2C19 酶代谢，产生竞争性抑制。 不同PPI对氯吡格雷作用的抑制强度不同 奥美拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑 抑制强度受CYP2C19基因多态性、其他药物抑制或诱导、肝肾功能情况等多因素影响。 替格瑞洛为非前体药物，药物清除不经CYP2C19 酶的代谢途径，联合 PPI 时不会对药代动力学产生显著影响 。 ACS 合并消化道出血的处理 多学科合作共同商讨，平衡获益与风险以决定是否停用抗血小板药物； 大剂量静脉应用 PPI；必要时输血或内镜下止血。 严重出血的患者需暂时停用抗血小板药物，并严格掌握输血适应证：对血液动力学稳定、血细胞比容＞25％或血红蛋白＞80/L患者可暂不输血。 阿尔茨海默症防治相关知识埃及的金字塔有建造方法动画艾司洛尔在神经外科重症中的应用二级二班防溺水等安全教育 阿尔茨海默症防治相关知识埃及的金字塔有建造方法动画艾司洛尔在神经外科重症中的应用二级二班防溺水等安全教育 非ST段抬高的急性冠脉综合征诊疗进展 彭杰成