风湿性心脏病二尖瓣狭窄病历 课件.ppt

健康评估——风湿性心脏病案例分析;;; 主诉 既往史;患者于20年前起，无明显诱因发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿，未经特殊治疗。 1990年起快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。偶于咳嗽剧烈时痰中带血。 2003年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰。 ; 2005年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。在外院诊断为“风湿性心脏病，房颤”。 2个月前，病人浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐膨隆。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急，夜间不能平卧，有阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 ;健康管理型态：患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1996年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗。2006年后血压正常。平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。吸烟40年， 每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。无中毒及食物、药物过敏史。家族中无类似病患者。 ; 营养代谢型态：患者中等体型 平时饮食为米饭，面条为主，平时饮食清淡不挑食。 排泄型态：每日排便1次，黄色成形软便，排尿400～500ml每日，颜色淡黄。 活动/运动型态：生活可以自理。 ;睡眠/休息形态：夜间不能平卧。生活不规律，睡眠质量不好。 认知与感知型态：阵发性心前区隐痛。高中文化，认知感知不良 自我概念型态：对自我满意，感抑郁、焦虑。不能积极对待自己的疾病。 角色/关系型态：十年前病休、家庭关系和谐、社会交往正常、经济好。 ;性生殖型态：30岁结婚，一妻一子二女，妻健。 压力应对型态：对住院适应、无重大生活事件、家庭支持满足。遇到较大问题能与家人商量，积极应对。 价值—信仰型态:患者无宗教信仰。 ;胸??，心慌，休息恢复正常，但反复发作，5天前症状加重、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰 T-36.2℃ P-72次/分 HR-92次/分 R-18次/分 BP-168/92mmHg 心电图显示:心房颤动V1-3导联R波递增不良 ; 神志清，双肺呼吸音清，心律不齐，心前区听诊可闻及舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进，及开放拍击音 ，双下肢轻度水肿 X线示：左心房，左心室均扩大，心脏超声示二尖瓣重流心脏，叩诊心界扩大 ;1.P波时间≥0.12秒，常呈双峰型，后峰大于前锋，封间距离≥0.04秒，以Ⅰ 、Ⅱ、aVL导联及心前区导联明显； 2、V1导联P波常呈正负双向，负向部分明显加深加宽，P波终末电势的绝对值＞0.04mm.s; 心电图检查;心房颤动心电图;颧颊部潮红、口唇轻度紫绀，心前区隆起。;;气体交换受损：两肺底湿罗音，与左心功能不全所致肺淤血有关。 体液过多：毛细血管小静脉端静水压升高，与右心功能不全有关。 清理呼吸道无效：肺部干啰音，与痰液多而黏稠有关。 有休克的危险：与心功能衰竭有关。 自主呼吸障碍：双侧呼吸运动减弱/心率增快，与呼吸衰竭有关。 ;谢谢观看