高血压急症临床治疗的辩证思维 课件.ppt

地尔硫卓药理作用 1.抑制平滑肌细胞Ca内流 冠脉血管 末梢血管 2.抑制心肌细胞Ca内流 末梢血管扩张 抑制心肌收缩力 降低心肌耗氧量 抑 制 Ca 内 流 高血压 心绞痛 负性频率 负性传导作用 3.抑制窦房结、房室结 心律失常 冠脉血管扩张 《2010中国高血压防治指南》 于2011年5月15日发布 谢谢！ * * 区别高血压急症与高血压亚急症的关键是依据是否有靶器官损害，血压升高程度不作为确定高血压急症的标志 * * * * * * “脑出血时”，CPP（脑灌注压）下降（80mmHg以下）会导致CBF（脑血流量）下降，继而可能引发脑缺血和脑细胞破坏。 脑出血病人控制血压的原则: 1.维持脑灌注压（≥80mmHg以上） 2.避免脑血管扩张 3.降压药对脑血管的选择性极为重要 * * * * * 备注：横坐标显示的是地尔硫卓的血药浓度，纵坐标是收缩抑制率，地尔硫桌在较小血药浓度10-7---10-6次方的时候就可以使冠脉达到完全收缩抑制，10-5次方式可以使大动脉扩张，而较大剂量时才作用于心肌，抑制心肌收缩。所以，地尔硫卓的抑制作用首先作用于冠状动脉，其次是外周血管，而对于心肌的作用非常弱，在临床应用时不必过分担心其对心肌收缩的抑制作用即其负性肌力作用．对于心功能 II级 的患者使用是安全的。 * 地尔硫卓在给药后可以迅速降低大冠脉血流阻力，显著增加冠脉血流量 * * * * * * * * 合贝爽降低外周阻力的同时增加心输出量 Ref: Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981) 急性左心衰和肺水肿 应在1h内将血压降至正常范围 首选减轻心脏前后负荷的药物如：硝普钠 加用强效髓袢利尿剂； 备选ACEI 常规不推荐钙离子通道阻滞剂，但对于患者的急性心衰是由血压急性升高引起的伴有后负荷增加的舒张功减低时，可考虑应用负性肌力作用最小的钙离子通道阻滞剂降压药物，如尼卡地平 主动脉夹层 一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压平稳地降至正常偏低水平 降压原则是在保证脏器血流灌注的前提下，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平 血管扩张剂加β受体阻滞剂是标准的治疗方法： 首选降压效率高的钙离子阻滞剂地尔硫卓+β受体阻滞剂降低心率、抑制心肌收缩力 备选利血平加髓袢利尿剂。其他可选乌拉地尔、艾司洛尔、拉贝洛尔等 必要时加用ARB、ACEI。注意：ACEI类药物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情。 不宜使用肼苯达嗪、二氮嗪 主动脉夹层 治疗目标为扩血管、减缓心动过速、抑制心脏收缩，降低血压及左室射血速度、降低血流对动脉的剪切力。 在保证脏器足够灌注的前提下，迅速使血压降低并维持在尽可能低的水平。一般要求在30min内使收缩降至100mmHg左右（90~110/ 60~70mmHg），心率60~75次/min。 如果患者不能耐受或有心、脑、肾缺血情况，也应尽量将血压维持在120/80mmHg以下。 主动脉大分支阻塞患者降压后缺血加重，不宜采用降压治疗。 多数患者最终需要外科手术，部分患者需长期用药物维持。 特殊人群高血压急症的处理策略 老年急诊高血压患者特点 年龄定义：欧美国家65岁为老年。中国老年为60岁。 多有种危险因素和复杂的基础疾病； 老年人患高血压比例较高，容易出现靶器官损害甚至是多个靶器官损害； 血压波动大，易影响脏器功能，控制效果差。 高血压急症的发展速度快，危险度高； 老年人降压治疗注意事项 ? 在遵循一般原则时应注意： 逐步降低血压，速度不要太快，尤其体质较弱者； 建议血压控制目标为收缩压150mmHg，如能耐受可进一步降低。舒张压若70mmHg可能产生不利影响； 大多数患者的药物初始剂量宜降低，注意药物不良反应； 注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压； 常需要两种或更多药物控制血压； 合并前列腺肥大优先使用α-受体拮抗剂； 围手术期血压升高 发生率为4%~35%，围手术期高血压急症死亡危险升高4倍。 降压目标是使血压降至正常 在高血压诱因不明时，建议短期使用短效静脉制剂，如地尔硫卓、尼卡地平、乌拉地尔，拉贝洛尔等。 合贝爽注射剂治疗老年人非心脏手术后高血压的临床应用 【研究目的】　 　　　观察地尔硫卓注射剂治疗老年人非心脏手术后高血压的疗效和安全性 【入选患者】 　　　普外科、泌尿科、骨科手术当天或术后第1天并发高血压的老年病人58例, 年龄64～78岁。 　　　其中胆囊切除术24例,阑尾切除术2例,甲状腺腺瘤切除术11例,前列腺摘除术19例,椎管内肿瘤切除术2例 J Clin Intern Med, February 2008,Vol, 25,No. 2 【研究方法】　 　　　采用随机、对照方法将58例老年非心脏手术后高血压患者分为地尔硫卓组( n