高血压指南讲座 课件.ppt

四、頑固性高血压治疗 （5）胰岛素抵抗 它是肥胖、糖尿病发生頑固性高血压的主要原因。可用胰岛素增敏剤罗格咧酮等，改善血压控制。 （6）继发性高血压 其中原醛、肾动脉狭窄最常见。 （7）过多饮酒、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） 也是发生頑固性高血压的主要原因。 （9）白大衣高血压 [高血压急症] 定义：短期内（数小时）血压重度升高，舒张压130mmHg、收缩压200mmHg，伴有心、脑、肾、大动脉严重损害和功能障碍。表现为高血压危象、高血压脑病、高血压血管病、左心衰。 治疗原则 （1）迅速降压 静脉滴注给药，并监测血压。 （2） 控制性降压 血压骤降使器官血流灌注不良，故应头1小时内平均动脉血压降低20%~25%，2~6小时内血压不低于160/100-110mmHg，24~48小时内逐步达标。 主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg。 （3） 合理选药 硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓等注射剤较理想。 治疗原则 （4）避免使用的药物 利血平肌注起效慢，反复注射易蓄积效应，导致严重低血压；且有嗜睡反应，故目前不主张使用。也不宜使用强力利尿剂，因此时患者之交感神经--RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，体内循环血容量减少，故使用强力利尿剂危险。 几种常见高血压急症的处理原则 （1）脑出血 急性期血压升高多为应激反应和颅内压增高，可不实施降压，当血压200/130mmHg，才进行降压。血压控制目标不低于160/100mmHg。 （2）脑梗死 患者多在数天内血压自行下降，且波动大，一般不需做高血压急症的处理。无临床试验证据要求。 （3） 急性冠脉综合症 血压升高增加心肌耗氧，加重缺血和扩大梗死面积，故选硝酸甘油或地尔硫卓静滴，或口服β受体阻滞剂、ACEI。血压控制目标是疼痛消失、DBp100mmHg。 （4）急性左心室衰竭 实施降压效果独特，降压后症状体征较快缓解。选硝酸甘油或硝普钠较佳，还应静注速尿。 治疗高血压相关危险因素 降脂：最近ASCOT研究表明调脂治疗明显降低了高血压病人的CVD事件；HPS及PROSPER之亚组分析表明：高血压或非高血压者调脂治疗对预防冠脉事件的效果相似。我国CCSPS研究表明，调脂治疗有益。有症状的冠心病、缺血性脑卒中、2型DM，如果CHO3.5mmol/L,应给于他订类降脂药。 抗血小板：HOT提示小剂量阿司匹林可使已控制的高血压病人CVD事件降低15％，心梗减少36％；CCS-2表明氯吡格雷＋阿司匹林优于阿司匹林单用。只有高血压已控制良好时才能给与阿司匹林。 治疗高血压相关危险因素 降糖治疗：UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，虽对预防大血管事件不明显，但明显减低微血管并发症。治糖尿病的理想目标 ： 空腹血糖6.1mmol/L 或 HbA1c6.5% 高血压治疗的新观点（总结） 一、我国高血压证断标准降低了 二、对高血压患者要进行危险度的估计 三、高血压治疗依据有增加 四、生活方式的改善已受到重视 五、降压标准已有明确的规定 ASCOT 近期欧洲最大的高血压研究介绍 ASCOT研究设计的原因 缺乏新型降压药物联合治疗方案的临床研究数据 传统降压药物在冠心病事件预防上的疗效仍不满意 Dahl?f B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005) 降压治疗的益处主要来自血压降低本身 传统抗高血压药物（?阻滞剂和利尿剂）降压疗效可靠，可使高血压病人心血管事件明显减少。 但?阻滞剂和利尿剂可以增加新发糖尿病及造成脂代谢异常。 长效CCB的安全性及有效性得到确认。 ACEI/ARB降压以外作用的益处仍缺乏足够证据。 大多数高血压病人需要药物联合治疗。谁优谁劣？ 抗高血压治疗观念的现状 ASCOT研究设计 络活喜 ± 培哚普利 阿替洛尔 ± 苄氟噻嗪 19,257 名 高血压患者 PROBE 设计* ASCOT 研究者主导, 国际多中心参与 *前瞻性、随机、开放、盲终点研究 安慰剂 阿托伐他汀 10 mg 双盲 ASCOT降脂分支 10,305 患者 TC ≤ 6.5 mmol/L (250 mg/dL) Dahl?f B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005) ASCOT主要研究目的 比较以络活喜为基础治疗± ACEI的新型降压药物联合方案与传统?-阻滞剂为基础± 利尿剂的降压药物联合方案对于预防非致死心肌梗死和致死性冠心病事件的疗效  Dahl?f B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 20