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高血压管理效果 课件
《规范》操作流程 确定本社区人口数 确定应管理人数 基线调查 每年龄组随机抽取10人进行健康知识调查 调查结果上网录入 人群分类 一般人群 高危人群 人群分类管理 高血压人群 一般人群 随访 高危人群 高血压人群 分级、分层管理 随访录入 心血管急性事件 报病 脑血管急性事件 注销 迁出 死亡 新入人群 统计分析 评估 服药控制率 服药率 控制率 人群管理后的效果 知晓率 人群管理后的效果 人群平均血压水平下降 杭州 嘉兴 绍兴 SBPmmHg 2005 126.8 123.6 123.6 2006 123.5 120.8 122.4 DBPmmHg 2005 76.5 76.7 79.9 2006 75.9 74.6 77.9 台湾新竹创新服务模式 基本公共卫生服务均等化 高血压社区管理成为基本内容 专家行为 政府行为 政策出台 辖区内 35 岁 及以上常住 居民 ， 每年 在其第一次 到乡镇卫生 院 、 村卫生 室 、 社区卫 生服务中心 （ 站 ） 就诊 时为其测量 血压 第一次发现 收缩压 ≥ 140 mmHg 和 （ 或 ） 舒张压 ≥ 90 mmHg 告诉居民要保证 每年至少测量 1 次血压 若正常 ， 即 收缩压 140 mmHg 且舒 张压 90 mmHg 若高于正 常 ， 即收缩 压 ≥ 140 mmHg 和 （ 或 ） 舒张压 ≥ 90 mmHg 纳入高血压患者 管理 有必要时建 议转诊至上 级医院 ， 2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压 去除可能 引起血压 升高的原 因 ， 复查 非同日 3 次 血压 高危人群 建议其至少每半 年测量 1 次血 压 ， 并接受医务 人员的生活方式 指导 高血压筛查流程图 国家基本公共卫生服务规范（2010年版） 高血压患者随访流程图 每年要提供至少4次面对面的随访 Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站 Primary Health Station 社区健康教育 Community Health Education 社区护理与康复 Community nursing care rehabilitation Medical Center 医院 全科 专科 共享信息系统 Information system 质量控制系统(CQI) 管理过程 评价管理的病人 1.尽可能详尽 收集与需要管理的
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