高血压脑出血微创治疗提要神经外科 课件.ppt

高 血 压 脑 出 血微创治疗提要; 第 一 节 全 程 治 疗 原 则 ; ; （三）注意维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。 （四）严格无菌原则性 ; ; 第 二 节 术前、术中处理要点 ; ; 3.术前准备: 剃头，采用CT引导、标志物定位法确定血肿穿刺平面、头表穿刺点和穿刺靶点；苯巴比妥钠针0.1 术前半小时肌注（含昏迷患者）；青霉素钠皮试；插导尿管； 保持患者相对安静，必要时安定针10mg静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注（５分钟内注完）；调控血压，使之维持在相对正常水平;; ; 4.双侧瞳孔散大，深昏迷超过１小时者，可选用开颅手术或微创术；凡拟行开颅术者，可在开颅术前，可酌情先行微创术，清除大部分液态和半固态血肿，迅速缓解部分颅内压，为开颅减压赢得约40-60分时间，可帮助提高抢救成功率； 5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后15-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。; ;颅内血肿微创穿刺、抽吸、冲洗、液化、清除技术图解; 3. 穿刺抽吸血肿 穿刺成功后抽吸血肿，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15－20毫升，使抽吸血肿后颅内压不宜过快下降，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余陈旧性液态和半固态血肿尽可能全部清除出来，让颅内压平稳、缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，此举还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，造成“脑减压性损害”。液态血肿抽吸后，接下来是血肿冲洗。; 4. 血肿冲洗液的配制及冲洗方法： （1）冲洗液的配制： A. 有出血倾向者，先常规选用生理盐水250ml+地塞米松20mg等混合液冲洗；对深部、血肿、丘脑血肿及脑室内血肿，忌用冰盐水，否则宜引起严重的不良反应和诱发癫痫。 B.无出血倾向??，常温下生理盐水250ml+地塞米松20mg+肝素半支（血肿较大、固态血肿较坚实及首次清除血肿不多，达不到缓解颅内压目的者），或单用生理盐水+地塞米松。 ; （2）冲洗方法： 选用5毫升的注射器，每次抽取所需冲洗液3-5毫升，接到血肿粉碎针塑料连接上，酌情快速推注到血肿中心，经冲洗稀释的液态血肿经粉碎针侧管流出，每次约3-5毫升，注意做到有进有出，出入基本平衡，一直冲洗到血肿流出液较清亮为止。 下一步是注入血肿液化剂; ; C.脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2-5万单位为宜。 （2）液化剂的配制：常规采用100毫升生理盐水+10毫克地塞米松，用5毫升注射器抽取含地米盐水3-4毫升，与所需的尿激酶配液（或加普通肝素半支）溶解，共配制成4毫升含液化剂溶液。 ; （3）注入液化剂：先将含4毫升液化剂溶注射器连接到粉碎针上，后关闭穿刺针侧管开关，将上述4毫升液化剂稍用力推注到血肿腔内，最后关闭粉碎针接管开关，伤口复盖无菌敷料。 进入血肿液化下一环节; 6. 闭管与开放引流 液化剂注入后，原则上应闭管四小时后（说明：严重颅内压增高的危重患者也可以缩短闭管时限成不闭管），再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理；引流袋的摆放见图解。; ; 第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将颅内血肿力争在三天左右基本清除，4-6天内酌情拔针，原则上留针时间不超过7天。 抽吸血肿要求：忌暴力抽吸，更不要急于求成， 抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内，即注射器抽空范围严格控制在 1毫升内。 ; ; 情况二．血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，引流出脑脊液，这应是一件好事，因为保留此针可达到有效的缓解颅内压，值得注意以下四点： A.要防脑脊液短时流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重；; B .要注意在开放引流过程中，保持引流管通畅，（其方法是：左手紧紧压闭引流管