(医学)急性冠脉综合征ACS内科讲座.ppt

急诊直接PCI治疗 对于ST段抬高型心梗，如转运至心脏介入中心的时间不超过2小时，则直接PCI行再灌注治疗优于当场溶栓治疗 Andersen HR. N E J M 2003;349:733 STEACS /STEMI－再灌注治疗小结 仅对罪犯血管(IRA)行介入治疗 目标：残余狭窄30%，血流TIMI-3级 对大的冠脉血栓可使用保护装置/GPIIb/IIIa受体拮抗剂 对持续心肌缺血、低血压、肺水肿、左室功能不全和多支血管病变患者予以IABP 不适合支架术的高危病变考虑CABG 通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI） 介于SAP和STEMI之间多变的中间状态 管腔非持续/完全性闭塞--远端有部分供血 管腔持续/完全闭塞--远端有侧支循环供血 有存活但濒死/缺血心肌, 可能耐受更长时间 CK/CK-MB和cTnI/cTnT正常或轻/中度升高 预后取决于受累心肌范围--CAG 急性冠脉综合征干预策略---NSTEACS 急性冠脉综合征干预策略---NSTEACS 对UA/NSTEMI患者应进行危险分层 处理策略包括：早期干预和早期保守 急性冠脉综合征干预策略---NSTEACS 早期干预：对于ACS患者只要无明显血运重建禁忌者应早期PCI 早期保守：指ACS患者早期以药物保守治疗为主，而PCI仅用于经强化药物治疗后，仍有心肌缺血发作、运动试验“+”、EF 40%者进行PCI UAP/NSTEMI 危险分层(1) 高危 长时间静息心绞痛（＞20分钟） 伴有ST段抬高≥1mm的静息心绞痛 伴有心力衰竭、二尖瓣返流或低血压的心绞痛 CK-MB或肌钙蛋白升高（NSTEMI） 中危 伴有T波动态变化的心绞痛 最近发作的心绞痛（＜2周） 多个导联出现Q波或者ST段压低 夜间心绞痛 低危 心绞痛发作频率、持续时间和严重程度较前增加 心绞痛的诱发阈值降低 心电图正常 低危 中危 高危 临床症状 轻 中 重 伴HF、低血压、VT AF、出汗、MR 诱发因素 明显 中等 轻 ECG ST↓ ≤1mm 1-3mm ≥3mm 范围 局限导联 更多导联 广泛导联 心肌酶CK-MB - ± + cTnT/I - ± + UAP/NSTEMI的危险分层(2) 急性冠脉综合征（非ST段抬高）－危险分层 高危 有/无缺血 肝素；硝酸甘油；GP IIb/IIIa拮抗剂 即刻或早期 冠造 药物治疗 PCI/CABG 药物 低危 中危 PCI, CABG 自发或可诱发的心肌 缺血、中重度左室功 能不全、糖尿病、 ST段动态改变、低 血压或严重心律失常 负荷试验/ 择期冠造 不稳定型心绞痛(UAP) 血栓间断性地增大或变小 可能存在较严重的局部血管痉挛血小板微栓子阻塞心肌内小动脉血管床 初发不稳定心绞痛： 通常为破裂的/溃疡性斑块，无侧支血管形成既往心绞痛史患者： 往往为多支血管病变，常有侧支血管形成 临床诊断困难—冠脉造影确诊 冠脉狭窄不重/非主血管,TIMI Ⅲ血流:药物控制 冠脉狭窄严重或次全闭塞（Subtotal): TIMI血流 Ⅲ级 PCI 效好，立竿见影，并发栓塞、急闭 / No-Reflow少 冠脉多支复杂病变（其中，1-2支CTO）：CABG 血栓/复合病变 GPⅡb/Ⅲa +PCI 尽早冠造--病变形态, 预后,指导治疗 CABG指征 左主干狭窄＞50%；前降支或回旋支为梗死相关血管 左主干狭窄＞75%；右冠为梗死相关血管 严重近端狭窄、不适合行PTCA术的多支血管病变，特别是梗死相关血管通畅时 伴有心源性休克的严重多支血管病变 心梗后6小时内（偶尔在12小时内）机械再灌注治疗失败，有大面积的濒危心肌和进行性胸痛，特别是形成较好的侧支血管患者 正确认识冠脉造影结果 动脉重构使得斑块不易被发现 血管造影难以准确无误预测心梗风险和部位 心梗并不一定全部发生在高度狭窄部位或明显可识别部位 ACS再灌注总结－STEACS/STEMI 所有ST段抬高的急性心梗患者，症状出现12h，都应接受急诊再灌注治疗有熟练操作技术的介入医生，最佳再灌注治疗策略是急诊PCI、植入支架术无熟练操作技术的介入医生，患者适合溶栓治疗，则予以溶栓治疗 伴有持续性或复发心肌缺血、血液动力学不稳定或休克的大面积心肌梗死患者，应及早行心导管诊断术，必要时应转院 ACS再灌注总结-NSTEACS (UAP/NSTEMI) 高危患者、药物治疗失败的中/低危患者尽早心导管检查和血运重建术 介入