农民专业合作社登记-广州工商局.DOCVIP

【9】农民专业合作社登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名 称 广州市农民专业合作社012016XXXXXXXX/4401XXXXXXXXXXX/914401XXXXXXXXXXXX 住 所 广州市XX区XX路XX号 生产经营地 广州市XX区XX路XX号 联系电话 手机号码或固定电话 邮政编码 51XXXX □ 设立（此栏仅限设立时填写） 法定代表人姓名 XX 成员情况 成员出资总额 XXX 万元 成员总数 XX （名） 成员中的农民成员 XX （名），所占比例 XX %。 成员中的企业、事业单位或社会团体成员 XX （名），所占比例 XX %。 业务范围 （设立时时填写，通过经营范围自助录入经营范围 /zzfw/，根据录入的经营范围填写） □ 变更（此栏仅限变更时填写） 变更项目 原登记内容 申请变更登记内容 法定代表人 XX XXX …… □ 备案 分支机构 (涉及分支机构备案时勾选一项) 备案事项 □ 增设分支机构 □ 注销分支机构 □ 分支机构变更名称 名 称 广州市农民专业合作社4401XXXXXXXXXXX/914401XXXXXXXXXXXX 登记机关 XXX工商行政管理局 登记日期 XXXX年XX月XX日 其 他 □ 章程初次备案 □ 章程修正案 □ 修改后的章程 □ 成员名册 □ 财务负责人 □ 联络员 （勾选备案事项，不涉及可不勾选，设立申请勾选章程初次备案、成员名册、财务负责人、联络员） □ 注销（此栏仅限注销时填写） 注销原因 (根据实际情况勾选一项） □ 章程规定的解散事由出现。 □ 成员大会决定解散。 □ 因合并或分立需要解散。 □ 依法被吊销营业执照、被撤销或被责令关闭。 □ 法律、行政法规规定的其它解散情形： 。 分支机构注销情况 已办理完毕 □ 无分支机构 清税情况（国税） 已清理完毕 □ 未涉及纳税义务 清税情况（地税） 已清理完毕 □ 未涉及纳税义务 清算公告情况 公告报纸名称 《XX报》 公告日期 20XX年XX月XX日 □ 申请人声明 本社依照相关法律法规规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字：XX （亲自签署） 或清算组负责人（仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记）签字：XX （亲自签署） 盖章 20XX 年 XX 月 XX 日 附表1 法定代表人信息 姓 名 XX 固定电话 XXXXXXXX 移动电话 138XXXXXXXX 电子邮箱 XXXX@XXX.com 身份证件类型 居民身份证 身份证件号码 440XXXXXXXXXXX （身份证件复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 拟任法定代表人签字：XX （亲自签署） 20XX 年 XX 月 XX 日 附表2 农民专业合作社成员出资清单 项目 序号 出资成员姓名或名称 出资方式 出资额 （万元） 出资成员 签名或盖章 自然人由本人签字，法人和其他组织由其法定代表人或负责人（