到定点零售药店购药参保人员与定点医疗机构和定点零售药店结算.PPT

400-650-5776 51banklj@ 400-650-5776 北京立金银行培训中心课程 400-650-5776 医保服务模式化方案 400-650-5776 产品理念 风险理念 400-650-5776 一、产品理念 市医保中心在银行分别开设有正新市社会医疗保险中心职工医保 基金支出户（以下简称支出户）、正新市社会医疗保险中心职工医 保基金收入户（以下简称收入户），正新市财政局在银行开设了 州市财政局社会保障基金专户职工医疗保险基金分户（以下简称财 政专户）。其中支出户为市医保中心唯一帐户，也就是说银行对其 向医保定点零售药店和定点医院支付的资金能够实时监控。 400-650-5776 图三： 模式化方案设计 模式化方案主体 医保资金在银行帐户间流向 收入户 参保企业 参保个人 财政专户 支出户 医疗机构 零售药店 400-650-5776 由上表可看出，该模式化方案整体设计围绕医保相关链条进行，以银行对医保资金收入与支出的实时监控作为主要风险缓释措施，同时融合联保、财政担保等现有模式化方案，采用流动资金贷款、法人透支额度、银行承兑汇票、国内信用证、个人助业贷款等品种，主要针对医保所对应的零售药店、药店经营者个人、定点医院、参保企业四个方面设计。 四、风险理念 该模式化方案目的是通过模式化经营创建银行医疗服务品牌，有效缓释风险，实现公私联动。同时，针对中小企业普遍存在的信用风险特点，如缺乏可用于抵押的财产、经营管理水平较低、财务信息不透明等，通过把中小企业自身信用与医保、担保公司、核心企业信用链接，使信用风险得到有效缓释，使银行承担的风险与实现的收益相平衡。 400-650-5776 第四部分、银行模式化营销及授信方案 一．正新市城镇职工医保概况 正新市全民医疗保险工作于2007年开始启动。全民医疗保险包括两部分：一是职工基本医疗保险，二是除职工之外的其他居民参加的基本医疗保险。 1.正新市城镇职工医保主要政策 ①缴费比例 根据国务院规定正新市对用人单位参保缴费比例要求为每个月按个人工资收入2%，，单位工资总额的9%收缴（含1%的生育保险）。职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的，按300%为基数缴纳。职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员比例）以上退休人员，按上年度全市职工平均工资80%一次性缴纳过渡性基本医疗保险费。个体劳动者按上年度全市职工平均工资6%缴纳基本医疗保险费（个体劳动者不建立个人帐户）。 400-650-5776 ②建立统筹基金和个人帐户 国务院规定，基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，划入个人帐户比例为用人单位缴纳基本医疗保险费的30%左右。 正新市规定，个人账户主要包括两个部分，一是职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，二是用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个人帐户：45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入；45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入；退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。国家公务员和全供事业单位人员。除以上两部分外，还有以下两个部分，一是原公费医疗定额标准个人结余部分；二是公务员医疗补助部分，在基本医疗保险制度实施前三年，每年对国家公务员个人帐户划入铺底资金，其数额不超过本人一个月的工资或退休金。 400-650-5776 ③住院基本医疗保险待遇 国务院规定，统筹基金支付住院医疗费用应设立起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资10%左右，起付标准以下的医疗费用由个人负担；最高支付限额原则上控制在当地职工平均工资的4倍左右，起付标准和最高支付限额根据每年当地职工平均工资由劳动保障行政部门向社会公布。 400-650-5776 2.医保与定点医疗机构和定点零售药店资金结算流程。 门诊及定点零售药店结算流程： 图一： 就医