方邦江 重症肺心病的临床治疗防治.ppt

方邦江，主任医师，教授，医学博士，博士后，博士研究生导师。现任上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任、急诊研究室主任。 1983年大学毕业迄今长期从事中医和中西医结合临床与研究工作，在中医、中西医结合治疗危急重症和内分泌疾病方面具有丰富经验。现兼任上海市中医药学会急诊分会主任委员，全国中医、中西医结合急诊临床基地协作组副组长，中国中西医结合学会急救医学专业委员会常委，中国中西医结合内分泌专业委员会常委，华东地区危急重病急救医学协作委员会常委和中西医结合协作分会主任委员，上海市医学会急诊专科委员会秘书，上海市中西医结合急救专业委员会副主任委员，上海市中医药学会理事；并担任国家自然科学基金项目评审专家，上海市卫生局急诊、ICU质控中心专家委员会委员和中医、中西医结合医院质控组组长。先后承担了国家自然科学基金等国家和省部级科研课题18项，参与科研课题20余项，发表医学论文90余篇，主编和合作编写《中医急诊内科学》、《实用急救技术》、《中西医结合危重病临床与现代研究》等医学著作11部，编写《中医急诊临床研究》、《中西医结合急诊学》等全国本科生和研究生教材共3部，获得厅局级以上科研成果奖励8项，发明专利6项。 ; 重症肺心病中西结合临床治疗;一.概念;二.病 因;三.诊断依据;b.肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm c.中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成 鲜明对比 d.圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或“椎高” ≥7mm e.右心室增大 ;3.超声心动图诊断标准 主要条件: a.右心室流出道增宽内径≥30毫米 b.右心室内径≥32毫米 c.右心室前壁的厚度≥5.0毫米.或有前壁搏 动幅度增强者 d.左/右心室内径比值＜2 e.右肺动脉内径≥18毫米,或肺动脉干=20 毫米 f.右心室流出道/左心房内径比值＞1.4 g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压危象者(a 波低平或＜2毫米,有收缩中期关闭征等;四.治 疗;慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表 （表1）;(2)解除支气管痉挛,促进痰液引流 a.支气管扩张剂的运用 i.抗胆碱能药物 ii.β2受体激动剂主要用沙丁胺醇、特布他林 iii.茶碱类 临床常用氨茶碱 临床上我们建议: 溴化异丙托品80μg+博利康尼0.25或沙丁胺醇 200μg,雾化吸入q8h 氨茶碱0.25g+5%GS250ml ivgtt每日分两次静脉滴注,临床常见每日0.25g或0.5g一次静脉滴注,而每日一次滴注既不能维持24h的有效血药浓度,又易致氨茶碱中毒.(注:尿量2000ml,减量或停用氨茶碱);b.消除气道非特异性炎症,糖皮质激素的使用 i.应用β2受体兴奋剂后FEV1较用药前增加 ≥15%,说明其气道阻塞有一定的可逆性者. ii.对多种过敏原皮肤试验50%以上是阳性的 特应质者 iii.痰或周围血嗜酸粒细胞计数增高者 iiii.双肺可闻及明显哮鸣音 有以上四条中的一条方可使用糖皮质激素治疗.而且激素有掩盖病情、感染扩散、低钾、消化道溃疡等副作用，故建议仅在病人支气管痉挛明显时使用。;c.稀释痰液,促进气道分泌物排出 i.纠正失水,湿化气道 ii.中药三拗汤和瓜蒌薤白半夏汤和桔梗汤既可解除支气管痉挛,又能稀释痰液,促进气道分泌物排出 iii.粘液溶解剂和祛痰剂 目前循证医学观察,其临床疗效不十分肯定 iiii.物理方法促进排痰 ;（3）.纠正电解质紊乱和酸碱失衡 呼吸性酸中毒最多,占47.8-86.8%,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒次之,占7.4-31%,再次为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,占5.2-22.2%,单纯代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒和“三重”酸碱失衡较少见。 ;a.呼吸性酸中毒 i.改善肺心功能 严重失代偿性呼酸还需 建立人工气道. ii.纠正电解质紊乱 如有严重高钾血症时, 可酌情给予25%葡萄糖液300ml中加普通 胰岛素16ц静脉滴注. iii.关于补碱问题 原则上不予补碱,当PH 在7.2以下时可适当输注5%碳酸氢钠. b.呼酸+代酸 重点是改善通气和抗感染（切忌用