档案管理与控制内容要求.ppt

规范化建档与管理 主要内容： 一、城乡居民建档与管理 二、老年人建档与管理 三、高、糖患者建档与管理 四、重性精神病患者建档与管理 五、儿童、孕产妇健康管理补充 ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ 一、居民健康档案管理服务 ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ 健康档案管理服务对象 ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 居民健康档案的内容 ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ 个人基本信息——包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息； 健康体检——包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等； 重点人群健康管理记录——包括0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录； 其他医疗卫生服务记录——包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 居民健康档案的使用 ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ 1. 已建档居民到机构复诊时，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 2. 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。 3. 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 建档人数/辖区内常住居民数×100％ 分子“建档人数”是指辖区内常住居民中已建立健康档案的居民数; 分母“辖区内常住居民数”是指辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民总数 ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ 健康档案建档率 二、老年人建档与管理 ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ 老年人健康管理服务内容 ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ 　 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导 　　１．生活方式和健康状况评估。了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。　　　　 老年人健康管理服务内容 ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ 　 ２．体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 ３．辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。　　　 老年人健康管理服务内容 ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ 　　４．健康指导：告知健康体检结果并进行相应健康指导 　　（１）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 　　（２）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 　　（３）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 　　（４）告知或预约下一次健康管理服务的时间。　　　 评估指标 ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ 老年居民健康管理率 　反映６５岁以上老年 　人健康管理的数量 健康体检表 完整率 　反映６５岁以上老年 　人健康管理的质量 指标解释 ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ 老年居民健康管理率 老年人健康管理率＝接受健康 管理人数/年内辖区内65岁及以 上的常住居民数×100％ 接受健康管理：指接受规范的健康管理 服务的辖区内的常住老年人 健康体检表 完整率（难） 健康体检表完整率＝抽查填写 完整的健康体检表数/抽查的健康 体检表数×100％ 体检表完整：是指表单符合“规范”、检查 项目全、填写完整、无空漏项，无逻辑错误 三、高血压、糖尿病管理 ∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷ WH