异常反应报告卡、调查表.doc

附表1　　　　 1.????????? ?????????????????????????? □□□□□□□□□□□□□□ 2.????????? 姓名* ?????????????????????????? ? 3.????????? 性别* 1男? 2 □ 4.????????? 出生日期* ????? 年??? 月??? 日 /□□/□□ 5.????????? 职业 ?????????????? ???????????? □□ 6.????????? 现住址 ?????????????????????????? ? 7.????????? 联系电话 ?????????????????????????? ? 8.????????? 监护人 ?????????????????????????? ? 9.????????? 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） ? 疫苗 名称 * 规格 (剂/支或粒) 生产 企业 * 疫苗 批号 * 接种 日期 * 接种 组织形式 * 接种剂次 * 接种 剂量 (ml或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 * 1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 10.?????? 反应发生日期* ????? 年??? 月??? 日 /□□/□□ 11.?????? 发现/就诊日期* ????? 年??? 月??? 日 /□□/□□ 12.?????? 就诊单位 ?????????????????????????? ? 13.??????主要临床经过* ?????????????????????????? ? 　　发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5? 2 37.6-38.5? 3 ≥38.6? 4无 　　局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5??? 2 2.6-5.0???? 3 ＞5.0?? 4无 局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5??? 2 2.6-5.0???? 3 ＞5.0?? 4无 □ 14.?????? ?????????????????????????? □□ 15.?????? 是否住院* 1是??? 2否 16.?????? 病人转归* 1痊愈 2 3 后遗症 4死亡 5不详 □ 17.?????? 初步分类* 1一般反应?? 2 □ 18.?????? 反应获得方式 1被动监测??? 2 □ 19.?????? 报告日期* ????? 年??? 月??? 日 /□□/□□ 20.?????? 报告单位* ????????????? ????????????? ? 21.?????? 报告人 ?????????????????????????? ? 22.?????? 联系电话 ?????????????????????????? ? 　　说明：* 为关键项目。 ? 附表3 ? 　　一、基本情况 1.????????? 编码* ?????????????????????? □□□□□□□□□□□□□□ 2.????????? 姓名* ????????????????????????????? ? 3.????????? 性别* 1男?? 2 □ 4.????????? 出生日期* ????? 年??? 月??? 日 /□□/□□ 5.????????? 职业 ?????????????? ??????????????? □□ 6.????????? 现住址 ????????????????????????????? ? 7.????????? 联系电话 ????????????????????????????? ? 8.????????? 监护人 ????????????????????????????? ? 　　二、既往史 1.????????? 接种前患病史 1有?? 2无?? 3不详 　　　如有，疾病名称 ????????????????????????????? ? 2.????????? 接种前过敏史 1有?? 2无?? 3不详 　　　如有，过敏物名称 ??????????????????? ?????????? ? 3.????????? 家族患病史 1有?? 2无?? 3不详 　　　如有，疾病名称 ????????????????????????????? ? 4.????????? 既往异常反应史 1有?? 2无?? 3不详 　　　如有，反应发生日期 ????? 年??? 月??? 日 /□□/□□