护理问诊方法与技巧精品.pdf

自考生问诊 徐珊 问诊20分钟： 精神面貌 自我介绍 爱伤观点 结束语 表示感谢 评估的概念及重要性 病人评估是整个护理程序的基础，是 护理程序中的首要步骤。护理人员通过询 问、观察和体检等方法收集病人主客观资 料，了解其生理、心理、社会适应能力， 了解病人存在的或潜在的健康问题，进行 整理后，作出全面、正确的评估。之后， 才能确定护理诊断，制定护理措施，满足 病人需求和解决健康问题。 问诊的方法和技巧 从礼节性的交谈开始 问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、 有层次、有顺序的询问 避免暗示性的提问 避免重复提问 避免使用有特定意义的医学术语 注意及时核实患者陈述中确切或有疑问的情况 一、一般资料 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 地址 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者及可靠程度 二.主观资料（以直接提问为主） 1.住院原因： 起病的情况及患病 的时间 主要症状特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 二.主观资料（以直接提问为主） 2.现在身体状况： 反映疾病的阶段要分清楚 写出主诉 提问能否自理及自理程度 二.主观资料（以直接提问为主） 3.休息、饮食、睡眠、排泄习惯： 饮食：反映出病人嗜好，是否有规律，是否挑食 及特别禁忌。 休息：是指娱乐活动内容：有无特殊娱乐活动？ 休息时喜欢看电影、看小说，有午睡习惯吗？ 排泄:大便应写多少次/ 日，外型，颜色 小便写次数，尿量，颜色，夜尿 睡眠：平时你睡得好吗？一天睡多少小时？ 醒后精神好吗？ 二.主观资料（以直接提问为主） 4.既往身体状况： 既往史：以往患过什么疾病? 哪一年？是否治愈？ 进行过手术吗？哪一年患过肝炎？ 肺结核？治愈情况？ 家族史：父母兄弟姐妹得过同类疾病及遗传性疾 病？如血友病、糖尿病、精神病等。对死亡的直系亲 属要问明死因与年龄。 过敏史：对药物、食物过敏吗？（呼吸科粉尘花粉） 二.主观资料（以直接提问为主） 5.个人史： 社会经历 职业 工作条件 习惯与嗜好 有无不洁性交及性病史 二.主观资料（以直接提问为主） 6.婚姻史： 记述未婚或已婚 结婚年龄 配偶健康状况 夫妻关系 二.主观资料（以直接提问为主） 7.月经史和生育史： 月经初潮的年龄 月经周期和经期天数 经血的量和色 经期症状 有无痛经与白带 末次月经日期 闭经日期，绝经年龄 妊娠与生育次数和年龄 人工或自然流产的次数，有无死产、手术产 产褥感染及计划生育 三.社会心理状态 1.精神状况： 要反映出病人的精神，而不是神志，精 力是否充沛，是接触后的观察而不是提 问，交流是否自然，是否主动，语言是否 流畅，思维是否敏捷，反映出是否合作， 绝对不能直接提问。 三.社会心理状态 2.对疾病的认识和理解： 2 对疾病的认识和理解： 是启发式而不是直接提问。 是启发式而不是直接提问。 3.工作家庭情况： 3 工作家庭情况： 不是写家庭具体情况，而是工作、家庭 不是写家庭具体情况，而是工作、家庭 中的作用及角色与患者的影响。 中的作用及角色与患者的影响。 三.社会心理状态 4.应对能力（直接提问） •平时处理问题 •现在对环境适应与否 •最后问：宗教信仰、身高 看病历的方法 • 体温单：若T低37℃看最高值，最低值。 最近体温情况。（体重） • 长