肺小细胞癌误诊为胸膜间皮瘤CT的特殊表现一例临床分析作者.DOC

肺小细胞癌误诊为胸膜间皮瘤CT的特殊表现一例临床分析 作者：张趁英 指导老师：省中医院呼吸科徐丽华主任医师 指导老师：南京军区总医院徐小勇主治医师 通讯地址：南京中医药大学汉中校区282号研究生公寓15栋2303室 邮编：210029 患者袁××，女，60岁。因“进行性右侧胸痛、胸闷3月余”入院、患者2008年1月无明显诱因出现右侧前胸部、肩胛部针刺样疼痛，与呼吸无明显关系，右侧卧位时疼痛加重，伴轻度胸闷，无发热，轻度咳嗽，咳少量白粘痰，无咯血及痰中带血，未予重视和处理。2008年3月，自觉胸闷、胸痛呈进行性加重，日常活动即喘，夜间可平卧。2008年3月11日就诊于外院，查胸部CT示：右前胸壁胸膜增厚，右肺内见多发小结节，右侧胸腔积液。胸腔穿刺抽出300ml黄色液体，胸水查CEA正常，LDH256u/L，ADA20IU/L。就诊于江苏省人民医院，查PLT91×109/L、HB109g/L，血生化、D二聚体、血沉、C反应蛋白（—），肿瘤标志物：CY21-1(细胞角蛋白片段19)稍高5.43ng/ml（＜3.3），CA-125：60.7KU/L，肝胆胰脾和子宫附件B超正常，ECT扫描未见明显异常。复查CT(3—24)：右肺及右侧胸膜多发性转移瘤可能，右侧胸腔积液。纤支镜刷检：结核杆菌DNA定量正常，病理未找到肿瘤细胞，经抗感染，对症支持治疗效果不佳。为求进一步明确诊治收住我科，此次发病以来：有午后低热，无黄脓痰，无痰中带血、咯血，无午后低热、盗汗，无明显体重减轻。既往1985年行胆囊切除术，2007年11月行阑尾切除术。既往否认烟酒嗜好，无有毒物质接触史，无“高血压病”、“冠心病”、“糖尿病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史。查体示：全身粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，右侧胸廓较左侧膨隆明显，右侧前胸壁有压痛，两肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，两肺未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心率75次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，双下肢不肿。 初步诊断为：1.胸膜间皮瘤 2.肺结核？ 住院经过：2008年04月18日行胸腔穿刺术+胸膜活检，共抽取50ml，换胸膜活检针进针约4cm，分别于12点、3点、9点切割，取出组织于10%甲醛固定，取红色及白色组织3块送检。2008年04月18日胸水生化示：腺苷脱氨酶24U/L；葡萄糖5.7mmol/L；乳酸脱氢酶337U/L；总蛋白13.5g/L；示渗出液；胸水CEA、AFP阴性。2008年04月22日胸膜活检结果示：明显挤压变形之纤维及肌肉组织。超声：右前胸壁见一大小约27ⅹ15mm以低回声为主的团块，界清，CDFI是周边血流较丰富，其内见少许彩色血流信号，右前胸壁低回声为主的包块。结合患者病史、各项相关检查考虑胸膜间皮瘤、肺转移瘤。为进一步明确诊断，患者于2008年04月24日在B超引导下行胸腔穿刺活术，取出白色组织一条，送检。2008年04月28日复查胸片示：右肺多发结节影，建议CT检查；右侧大量胸腔积液伴右下肺不全性不长。B超穿刺病理回报：“右前胸壁”见少许横纹肌及鳞状上皮。患者再次出现右侧大量胸腔积液，再次抽水，住院期间患者多次送胸水脱落细胞学检查均提示：未找到癌细胞。2008年05月01日胸水常规示白细胞1180/UL、红细胞1600/UL、间皮细胞17%、淋巴细胞56%、嗜酸细胞22%、中性粒细胞50%；胸水生化：腺苷脱氨酶23U/L、氯98mmol/L葡萄糖6.7mmol/L、乳酸脱氢酶325U/L、总蛋白48.8g/L，并于外院送r-干扰素。患者于2008年05月04日再次行胸膜活检术。复查胸水常规示白细胞840/UL、红细胞3800/UL、间皮细胞7%、淋巴细胞79%、嗜酸细胞6%、中性粒细胞60%；胸水生化：腺苷脱氨酶19U/L、氯100mmol/L葡萄糖6.9mmol/L、乳酸脱氢酶316U/L、总蛋白44.3g/L。2008年05月07日胸水r-干扰素：14ng/L（南京胸科医院）。因考虑患者老年女性，因“进行性右侧胸痛、胸闷3月余”入院。外院胸部CT：右前胸壁胸膜增厚，右肺内见多发小结节影，右侧胸腔积液。胸水多提示：渗出液，外院r-干扰素无明显异常，但仍考虑试验性抗结核治疗。患者于5月10日试验性抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇），5月16日拔出胸腔导管，5月20日联用莫西沙星，经治疗后，体温维持在37°C以下。05月21日复查胸腔B超示：右侧中等量胸腔积液。遂与2008年05月23日在CT引导下行经皮肺穿刺活检术。2008年05日26日胸膜活检病理示：明显挤压变形之纤维及肌肉组织。2008年05月29日肺穿刺活检病理结果示：“右肺”穿刺组织示差分化癌，考虑为小细胞癌。免疫组化结果癌细胞示C