胸痛的病因.PPT

胸痛 仁济医院急诊科 胸痛概述 胸痛是急诊常见的临床症状，资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。 涵盖了从预后良好的功能性胸痛到高危的急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等疾患。 需要早期诊断早期处理 胸痛的病因 心血管性胸痛：心绞痛，心梗，心包炎，主动脉夹层，主动脉瘤破裂等 非心脏性胸痛： 肺、胸膜病变：肺栓塞，气胸，肺炎，肺癌，肺动脉高压，胸膜炎，胸膜肿瘤。 食道：食道贲门失弛缓，食道炎 纵隔：肿瘤，脓肿等 胸壁组织：带状疱疹，肋软骨炎 功能性胸痛：心脏神经官能症，过度通气 胸痛的分类 缺血性胸痛 非缺血性胸痛 胸痛的机制 胸痛的鉴别诊断 某些引起胸痛疾病的特点 心血管系统疾病 急性冠脉综合征 胸骨后压榨性疼痛，心电图、心肌标志物动态演变 急性主动脉夹层 撕裂样胸痛，心电图正常，CT增强明确 急性心包炎 胸痛剧烈，心电图ST广泛弓背向下抬高，超声可见积液，伴发热 主动脉瓣狭窄或关闭不全 心前区可以闻及杂音，超声明确诊断 肥厚型心肌病 伴有心悸气促，心前区闻及杂音，超声明确 呼吸系统疾病 急性肺动脉栓塞 伴有气促晕厥休克，D－二聚体升高，心电图改变，CTA明确 自发性气胸 胸片明确 肺炎胸膜炎 胸片、CT明确 肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤 消化系统疾病 反流性食管炎或食管痉挛 伴有泛酸，胃镜明确 食管裂孔疝和食管癌 伴有消瘦等症状，胃镜或者钡餐明确 胆石症并急性胆囊炎 伴有右上腹压痛，B超可以确诊 鉴别诊断流程 详细病史 体格检查 辅助检查 病史要点 胸痛的部位 性质 诱发/缓解因素 时限 伴随症状 致命疾病相关高危因素 体格检查 生命体征：血压，心率、呼吸 颈部体征：颈静脉是否怒张，动脉搏动 胸部体征：胸壁压痛，红肿 肺部体征：罗音，呼吸音 心脏体征：杂音 腹部体征：压痛 下肢：肿胀，静脉曲张 辅助检查 心电图 实验室检查 影像学检查 心电图——每个胸痛患者必须做 ST段抬高诊断急性心肌梗死的敏感性与特异性最高。 ST段压低对进展期的心肌梗死确诊作用较差 对称性T波倒置是一种非特异性的ECG表现，引起这种心电图改变的原因包括心肌缺血、心包炎以及肺栓塞。 新出现Q波的胸痛患者大约90%最后进展成为急性心肌梗死。 心电图表现为正常的急性胸痛患者，约5～40%的患者存在心肌梗死。 实验室检查 心肌损伤标志物 动态演变诊断心梗、急性冠脉综合征 D－二聚体 升高提示肺栓塞可能 血气分析 肺栓塞、重症肺炎存在低氧血症 影像学检查 胸痛的急诊处理 危险分层，高危患者进入快速通道 缺血性胸痛和非缺血性胸痛 肺栓塞、主动脉夹层、气胸纳入快速通道 非缺血性胸痛 进一步检查－胸腔内疾病（如肺栓塞、肺炎、胸膜肥厚、气胸）、胃肠道疾患（如食道痉挛、胃炎、消化性溃疡或胆囊炎）、主动脉夹层、心包炎、肌肉骨骼痛和精神性疾病 明确诊断后给予相应诊断治疗 缺血性胸痛—— 进一步评估观察。复查ECG和心脏标记物测定。负荷试验或者运动试验、核素心肌灌注成像进行评估 观察期间再次发生胸痛或12导联ECG、心脏标记物有新的异常的患者，应当入院。 症状反复发作应尽早行PCI治疗。 不能诊断心脏疾患的患者和负荷试验阴性的ACS低危患者，可以在门诊进一步观察 缺血性胸痛—ST段压低、T波倒置 病情平稳，可先予抗缺血治疗（如吸氧、硝酸酯、阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI、低分子肝素和GPIII b／III a抑制剂等）。病情控制后评价左室功能，LVEF＜0.40，即刻行PCI治疗；如LVEF≥0.40，根据负荷试验分层处理。 胸痛进行性加重、心脏标记物阳性、经抗缺血治疗后仍有胸痛复发并伴有心衰及心律失常的患者应即刻行PCI治疗。 缺血性胸痛—ST抬高 评估即可再灌注治疗的必要性 * * 胸痛的病因 ST抬高－心梗 ST段压低—心肌缺血 SIQIIITIII——急性肺栓塞 X线胸片或者CT可——气胸，肺炎及胸部肿瘤 多排螺旋CT肺动脉造影是——肺栓塞 肺通气血流扫描——肺栓塞较好的方法 多排螺旋CT冠状动脉造影——急性冠脉综合征 增强CT或磁共振成像——急性主动脉夹层确诊 超声心动图——瓣膜病变、肥厚型心肌病、部分肺栓塞 气 胸 肺 炎 肺栓塞CTA 主动脉夹层—MR ECG正常或不具诊断意义、心脏标记物结果正常的患者 *