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(槐荫德一诊所 诊所诊疗项目) 环境影响报告表编制人员名单表 职(执)业资格证书 姓名 登记(注册证)编号 专业类别 本人签名 编制 编号 主持人 社会区域类环境 郝翠萍 B24600221000 影响评价 序 职(执)业资格证书 号 姓名 编号 登记(注册证)编号 编制内容 本人签名 项目基本情况、 工程分析、环境 1 郝翠萍 B24600221000 主 影响分析、结论 要 与建议 编 项目所在地自然 制 环境社会环境简 人 员 况、环境质量状 情 况、评价适用标 况 2 田景霞 B24600190600 准、污染物排放 分析、拟采取的 防治措施及预期 治理效果 建设项目环境影响报告表 (试 行) 项目名称: 诊所诊疗项目 建设单位(盖章) : 槐荫德一诊所 编制日期:2016 年9 月 国家环境保护部制 《建设项目环境影响报告表》编制说明 《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编 制。 1.项目名称——指项目立项批复时的名称,应不超过30 个字(两个英文 字段作一个汉字) 。 2 .建设地点——指项目所在地详细地址,公路、铁路应填写起止地点。 3 .行业类别——按国标填写。 4 .总投资——指项目投资总额。 5 .主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学 校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等,应尽可能给出 保护目标、性质、规模和距厂界距离等。 6 .结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结 论,确定污染防治措施的有效性,说明本项目对环境造成的影响,给出建设 项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。 7 .预审意见—— 由行业主管

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